واکسيناسيون و درمان ضد انعقادى

واکسيناسيون داخل عضله در بيمارانى‌که تحت درمان ضد انعقادى هستند خطر خونريزى موضعيت را افزايش مى‌دهد. با وجودى که تزريق‌هاى داخل عضله ممنوع هستند ولى اين موضوع در مورد تزريق زير پوست صادق نيست به‌شرطى که تزريق با يک سوزن خيلى باريک در محلى انجام گيرد که زيرش بلافاصله استخوان باشد. (مثل سطح خلفى ساعد، کمى بالاتر از مچ) و بنابراين فشار دادن روى آن مقدور گردد. در هر حال بايد مدت زيادى فشار آورد.


بايد توجه گردد که تزريق داخل عضله ايمونوگلوبولين‌ها مطلقاً ممنوعيت دارد. زيرا خطر عوارض خونريزى‌دهنده افزايش مى‌يابد. در اين مورد بايد گاماگلوبولين را به‌صورت داخل وريدى تزريق کرد.

واکسيناسيون در بيماران قلبى

ايمن‌سازى کودکان با بيمارى‌هاى مادرزادى قلب در صورتى‌که قبلاً شرايط آنها پايدار گردد مى‌تواند بدون هيچ خطرى انجام گيرد.


در مورد بيمارى‌هاى اکتسابى روماتيسمى قلب ايمن‌سازى بايد تا اتمام کامل پروسه‌هاى التهابى به‌تعويق افتد. واکسيناسيون آنفلوآنزا و سرخک به‌خصوص در اين بچه‌ها مورد پيدا مى‌کند.

واکسيناسيون و بيمارى هوچگين

بيماران هوچگينى به‌علت نقص در ايمنى سلولى از بيمارى‌هاى مختلفى رنج مى‌برند. اين نقص توسط آنرژى (Anergy) به توبرکولين و ساير آلرژن‌هاى باکتريال و ويروسى و انگلى مشخص مى‌گردد. ولى ايمنى هومورال نرمال و يا به‌عبارت ديگر در پائين‌ترين سطح در شروع بيمارى است که اين موضوع هم در مورد توليد آنتى‌بادى‌هاى سرم و هم تيتر ايمونوگلوبولين‌ها صادق است.


اشنايدر در اين بيماران متوجه آنرژى شايعى نسبت به ‌BCG گرديده است که همراه با اختلال در افزايش حساسيت تأخيرى و کاهش توانائى در تبديل لنفوسيت‌هاى بدن به سلول‌هاى هايپربازوفيليک به‌علاوه لنفوسيتوپنى مى‌باشد. به‌نظر مى‌رسد که درمان اين بيماران اثر ايمونوساپرسيو تأخيرى داشته باشد.


هاتمن، رتينو، اشنايدر و شير اين‌گونه دريافتند که بيماران هوچگينى به‌دنبال واکسن پلى‌والان روده‌اى يا واکسن اوريون قادر هستند سطوح قانع‌کننده‌اى از آنتى‌بادى را کسب نمايند. و اين در حالى است که بار و فرلى گزارش کرده‌اند که فقط ۶۰ درصد از اين بيماران به‌دنبال تزريق واکسن کزاز سطوح قابل قبول آنتى‌بادى را به‌دست آورده‌اند. همين دو مؤلفه به اين نتيجه رسيده‌اند که بيماران هوچگينى به واکسيناسيون اوليه پاسخ ضعيفى مى‌دهند ولى پاسخ‌ آنها به يادآور صحيح و رضايت‌بخش است علت اين تناقضات در بيانات اظهار شده توسط مؤلفان گوناگون به‌علت اشتباه در تفسير نتايج واکسيناسيون اوليه و يادآور مى‌باشد.


عفونت‌هاى پنوموکوکى در بيماران هوچکينى هم خيلى شايع‌تر است و هم خيلى شديدتر و معمولاً به مرگ مى‌انجامد. نتايجى که به‌دنبال واکسيناسيون برعليه پنوموکوک در اين بيماران به‌دست آمده متناقض مى‌باشد. به‌عنوان مثال در مطالعات آيزنبرگ و بوچانان سطح آنتى‌بادى در بيماران اسپلنکتومى شده رضايت بخش بوده ولى ديگران شکست اين واکسيناسيون را اعلام نموده‌اند. در نهايت زيبر توجه عموم را به اين حقيقت معطوف داشت که در بيماران هوچگينى تغيير سرمى پس از تزريق واکسن پنوموکوک دقيقاً برابر افراد طبيعى است به‌شرطى که واکسيناسيون قبل از هرگونه شيمى‌درماني، راديوتراپى يا اسپلنکتومى انجام گيرد و بيمارانى که شيمى‌درمانى شديد گرفته‌اند يا راديوتراپى قابل توجه به غدد خود داشته‌اند، بدترين پاسخ را به اين واکسيناسيون داشته‌اند.


با وجودى که در بيماران هوچگينى با نقض ايمنى سلولي، واکسن‌هاى زنده مى‌توانند خطرناک باشند و بايد کنار گذاشته شوند ولى استفاده از واکسن‌هاى کشته يا غيرفعال شده کاملاً بى‌خطر است براساس مطالعات فوق، قابليت توليد آنتى‌بادى به‌دنبال واکسيناسيون اوليه و يادآور به‌خصوص در اوايل بيمارى تا درجاتى پايدار و بدون تغيير باقى خواهند ماند.

واکسيناسيون و سرطان

در سرطان عفونت‌هاى باکتريائى و ويروسى از شيوع بالائى برخوردار مى‌باشند که اين موضوع هم مربوط به خود سرطان است و هم اختلال ايمنى که به‌دنبال شيمى‌درمانى يا راديوتراپى به‌وجود آمده است. در مورد بيمارانى‌که در فاز فعال بيمارى هستند و يا مراحل انتهائى آن را طى مى‌کنند واکسيناسيون هيچ ارزش ندارد ولى در افرادى که به وضعيت پايدارى رسيده‌اند يا در دوره پس‌رفت سرطان هستند يا اينکه درمان يافته‌اند مورد استفاده پيدا مى‌کند. در اينجا نيز بايد از تجويز واکسن‌هاى زنده ضعيف شده خوددارى نمود به‌خصوص اگر درمان‌هاى سرکوب‌کننده ايمنى دريافت مى‌کند، ولى واکسن‌هاى کشته يا غيرفعال شده، توکسوئيد و پلى‌ساکاريدها معمولاً خيلى خوب تحمل مى‌شوند. به‌‌منظور انتفاع بيشتر از واکسيناسيون توجه به اين نکته مهم که واکسيناسيون بايد قبل از انجام هرگونه درمان سرکوب‌کننده ايمنى انجام گيرد.


عوارض کشند‌ه‌اى را به‌دنبال واکسيناسيون با ويروس‌هاى زنده ضعيف شده به‌خصوص سرخک و آبله در اين بيماران گزارش کرده‌اند. تزريق BCG در بيماران مبتلا به سرطان خطرناکى نيست و اين واکسن به عنوان محرک ايمنى در سرطان‌شناسى استفاده مى‌شود. و قابليت تحمل خوبى هم دارد. اما گاهاً واکنش‌هاى همچون نکروز موضعى (يک‌پنج‌هزارم) يا آدنيت (يک‌بيست‌و‌پنجم) گزارش شده است. بيمارى سيستميک به‌دنبال واکسن بسيار استثنائى مى‌باشد.


عوارض و ميزان مرگ و مير واکسن آبله در کودکان با نقص ايمنى به‌طور قابل ملاحظه‌اى بالاتر مى‌باشد. که معمولاً به‌علت تهاجم ويروسى و انعقاد داخل عروقى منتشر (DIC)، آنسفالت پنوموپاتى بينابينى با اضافه شدن عفونت ديگر مى‌باشد. ميزان مرگ و ميرى را که آمار نشان مى‌دهد چيزى بين ۸ تا ۵۰ درصد مى‌باشد.


از سال ۱۹۷۰ ژاپنى‌ها از واکسن زنده ضعيف شده حاوى سوش OKA به‌نحو وسيعى در بچه‌هاى لوسميک و يا داراى سرطان بدخيم که تحت درمان ضدسرطان بوده‌اند استفاده کردند و واکسيناسيون در دوره پس‌رفت يا قطع درمان سرکوب ايمنى که حداقل يک هفته قبل و يک هفته بعد از واکسيناسيون رعايت مى‌شود انجام مى‌گرفت. واکسن کاملاً بى‌خطر بود و باعث ۹۸ الى ۱۰۰ درصد تغيير سرمى در کودکان مى‌شد.


برخى از واکسن‌ها در بيماران سرطانى بايد به‌طور وسيعى مورد استفاده قرار بگيرند. اينها عبارتند از واکسن‌هاى آنفلوآنزا، کزاز، پوليوميليت غيرفعال و پنوموکوک. واکسن تيفوئيد خوب تحمل نمى‌شود و بنابراين نبايد تجويز گردد.


واکسن هارى بايد بدون توجه به‌شدت و ميزان جراحت وارد شده توسط حيوان به‌علت اهميت و جديت اين بيمارى تزريق گردد و به‌طور سيستماتيک با سروتراپى و يا گاماتراپى اختصاصى همراه شود. و بالاخره در مورد واکسيناسيون بيمارانى‌که تومور بدخيم آنها با راديوتراپى يا جراحى به‌طور کامل درمان يافته گفت که آنها بدون هيچ‌گونه نياز به نگاه داشتن جوانب احتياط مى‌توانند واکسينه شوند منتها بايد پس از واکسيناسيون مورد مراقبت قرار گيرند و علاوه بر آن در آن طرف که جراحى شده‌اند يا راديوتراپى گرفته‌اند واکسن نگيرند.

واکسيناسيون و هموفيلى

در مورد بيماران هموفيلى بيمارى‌هاى عفونى يک خطر بسيار جدى محسوب مى‌گردند. که اين موضوع نه تنها به‌خاطر شدت خود بيمارى عفونى است بلکه به‌خاطر تزريق‌هاى مکرر و احياناً تراکئوتومى نيز مى‌باشد که ممکن است در سير بيمارى مورد نياز قرار گيرند، جدا از خطر خونريزى هيچ ممنوعيت خاصى براى واکسيناسيون هموفيل‌ها وجود ندارد و بلکه ايمن‌سازى آنها قوياً نيز توصيه مى‌گردد.


آلانو توصيه کرده است که براى ممانعت از خونريزى تزريق واکسن در محل‌هائى انجام گيرد که به‌راحتى قابل فشار دادن باشد به‌عنوان مثال در ساعد.


همچنين توصيه مى‌گردد که براى تزريق واکسن‌هاى زنده ضعيف شده (که عبارتند از سرخک، سرخجه و اوريون) حداقل ۶ هفته پس از آخرين تزريق خون صبر شود.

واکسيناسيون و نارس بودن

سن مناسب براى شروع ايمن‌سازى نارس‌ها هنوز مشخص نيست به اعتقاد ما توصيه‌هاى صورت گرفته در اين زمينه براساس اطلاعات تئوريک استوار هستند يافته‌هاى علمى آکادمى اطفال آمريکا پيشنهاد مى‌کند به‌شرط سالم بودن شيرخوار واکسيناسيون در سن تقويمى ۲ ماه انجام گيرد ولى اين پيشنهاد براساس اطلاعات صحيح و محکم علمى بنا نشده است. فولگينيتى با واکسيناسيون فلج اطفال خوراکى در نوزادان نارسى که در بيمارستان بسترى هستند يا در واحدهاى مراقبت نگهدارى مى‌شوند مخالفت مى‌کند و علت آن را خطر آلودگى ساير بچه‌هاى غيرواکسينه آن مرکز ذکر مى‌کند. اسمولن کارآئى واکسن فلج اطفال خوراکى را در نوزادان نارس ۲ و ۴ ماهه مورد مطالعه و بررسى قرار داد و به اين نتيجه رسيد که در ۶ ماهگى بررسى‌ها هيچ‌گونه اختلافى را با نوزادان ترمى که با همان شرايط واکسينه شده‌اند نشان نمى‌دهند.


پاسخ آنتى‌بادى تحت تأثير ميزان نارس بودن، وزن زمان تولد، شدت مشکلات نوزادى مثل يرقان، تزريق خون و يا تجويز هم‌زمان واکسن Imovax DTP نمى‌باشد. تايلور و همکاران او نوزادان نارس را عليه سياه‌سرفه واکسينه نموده (قبل از ترخيص از زايشگاه و ظرف ۱۰ هفته پس از تولد) و هيچ مشکلى را مشاهده نکرده است. برنبام و ديگران نيز طى يک تحقيق به‌منظور بررسى کارآئى واکسن ديفترى - کزاز - سياه‌سرفه در ۲۵ نوزاد نارس و مقايسه با نوزادان ترم به اين نتيجه رسيده‌اند که آنتى‌بادى‌هاى اختصاصى نسبت به هر سه واکسن پس از تزريق اول و دوم ايجاد مى‌گردد منتها در بچه‌هاى نارس هم واکنش‌هاى جانبى کمتر است و هم تيتر آنتى‌بادي. بايد اين نکته را متذکر شد که قانون فرانسه نارس بودن را تا وقتى که به وزن ۳ کيلوگرم نرسيده است به‌عنوان ممنوعيت موقت تلقيح BCG مى‌شناسد. با توجه به اطلاعات اندک ما در مورد ايمن‌سازى نارس‌ها بايد تحقيقات بيشترى در اين زمينه انجام شود. اين تحقيقات بايد بتواند ارتباط بى‌خطر بودن و کارآمد بودن و شرايط آسيب‌پذيرى نارس‌ها به عفونت‌هاى باکتريال و ويروسى که توسط واکسن قابل پيشگيرى مى‌باشند را مورد بررسى قرار دهند.