سلامتى داراى چند عامل است و عوامل موثر بر آن هم درون شخص و هم بيرون از او و در جامعه‌اى که او زندگى مى‌کند قرار دارند. گفتن اينکه انسان چيست و قربانى چه بيمارى‌هائى مى‌شود چيزى واضح، و وابسته به ترکيب اين دو دسته عوامل يعنى عوامل ژنتيک و زيست‌محيطي، است. اين عوامل بر هم اثر مى‌کنند و از اين برهم‌کنش ممکن است سلامت ارتقاء يا کاهش يابد. و از اين‌رو سلامت کل جامعه و افراد را مى‌توان نتيجهٔ بر‌همکنش‌هاى بسيار دانست و تنها اشارهٔ مختصرى به عوامل تعيين‌کننده يا متغيرهاى مهم‌تر در اينجا ذکر مى‌شود؛ از اين قرار است وراثت ، محيط زيست ، شيوهٔ زندگى ، وضعيت اقتصادى اجتماعى ، خدمات بهداشت و رفاه خانواده و عوامل ديگر.

محيط زيست

نخستين‌بار بقراط بيمارى را با محيط زيست مرتبط دانست: آب، وضعيت اقليمى و ... قرن‌ها بعد آقاى Pettcnkofer آلمانى نظريهٔ ارتباط بيمارى با محيط زيست را از نو زنده کرد.


محيط زيست به دو گروه ”دروني“ و ”بيروني“ طبقه‌بندى مى‌شود محيط زيست درونى انسان شامل ”هر جزء يا همهٔ اجزاء، بافت‌ها، اندام‌ها و دستگاه‌ها و عملکرد هماهنگى دستگاه‌ها“ است.


محيط زيست درونى در حيطهٔ کار پزشکى داخلى است که انسان پس از بارورى تخم با آن مواجه مى‌شود و تعريف آن (Macro - Environment) شامل چيزهائى است که انسان پس از بارورى تخم با ان مواجه مى‌شود و تعريف آن‌ چنين است: ”تمام آنچه که هر انسان (ميزبان) را فرا گرفته است“ و مى‌توان آن‌را اجزاء فيزيکي، زيست‌شناختى و روانى اجتماعى بخش کرد و هر يک از اين اجزاء يا همهٔ آنها مى‌توانند بر سلامت انسان آسيب رسانده و او را آمادهٔ ابتلاء به بيمارى کنند.


بعضى اپيدميولوژيست‌ها واژهٔ ”محيط زيست کوچک“ (يا محيط زيست خانگي) را براى بيان محيط زيست فردى که شامل روش زندگى و شيوهٔ زندگى فردى (مانند عادات غذا خوردن، ديگر عادات شخصى (سيگار کشيدن يا نوشيدن مشروب) و استفاده از داروهاى (مخدر) و است، به‌کار مى‌برند. همچنين رسم است که دربارهٔ محيط زيست‌شغلي، اقتصادى اجتماعى و عاطفى هم‌صحبت شود. اين واقعيت ثابت شده که محيط زيست بر رفاه جسمي، روانى و اجتماعى کسانى که در آن زندگى مى‌کنند تأثير مستقيم دارد. دامنهٔ عوامل زيست‌محيطى از تأمين آب، مسکن، تنش‌هاى روانى - اجتماعى و ساختار خانوادگى تا نظام‌هاى کمک اجتماعى و اقتصادى - و تا سازمان‌دهى خدمات بهداشتى و بهزيستى اجتماعى در جامعه کشيده مى‌شود.


اجزاءِ زيست‌محيطى (فيزيکي، زيست‌شناختى و روانى - اجتماعي) کاملاً مجزا از هم نيستند. بلکه چنان در يکديگر تنيده و درهم رفته‌اند که واقع‌بينانه‌تر و مثمرتر آن است که محيط زيست انسان هنگام توجه به اثر آن بر سلامت جامعه به‌صورت کلى و جامع (In toto) در نظر گرفته شود. اگر محيط زيست مساعد باشد شخص مى‌تواند از همهٔ توانائى‌هاى جسمى و روانى استفاده کامل بنمايد. حافظت و ارتقاء بهداشت خانواده و محيط زيست يکى از مهم‌ترين موضوع‌هاى جهان امروز است.

تعيين‌کننده‌هاى بيولوژيک

صفات جسمى و روانى هر انسان تا اندازه‌اى به‌وسيلهٔ طبيعت ژن‌هاى او به‌هنگام لقاح اسپرماتوزوئيد و اوول) تعيين مى‌شود. ساختمان ژنتيک ثابت است و پس از بارورى نمى‌توان آن‌را تغيير داد.


اينک تعدادى از بيمارى‌هاى با منشاء ژنتيک شناخته شده‌اند، مانند نابه‌هنجارى‌هايا کروموزمي، اختلالات متابوليسم، عقب‌افتادگى ذهني، بعضى انواع بيمارى قند و ... بنابراين تعيين سلامتى تا اندازه‌اى به تشکيلات ژنتيک انسان بستگى دارد.


از ديدگاه ژنتيک سلامتى را مى‌توان چنين تعريف کرد:


”حالتى که از نظر ژنتيک ژن‌هاى مربوط و مخصوص نقص‌ها و بى‌نظمى‌هاى جدى وجود نداشته و هيچ نوع انحراف هم از نظر مجموع مقدار مواد کروموزمى کاريوتيپ يا مقدار تعيين شده به‌عنوان مثبت در کار نباشد، و تشکيلات ژنتيک، ژن‌هاى مربوط به ويژ‌گى‌هاى هنجار و کاريوتيپ هنجار را داشته باشد“.


”سلامت مثبت“ مورد نظر WHO حاى است که هر شخص بايد به‌صورتى هر چه کامل‌تر توانائى‌هاى ژنتيک ارثى خود را بروز دهد و اين تنها هنگامى مقدور است که شخص بتواند در دارتباط سالم با محيط زيست خود زندگى کند يعنى محيط توانائى‌هاى ژنتيک را به واقعيت‌هاى فنوتيپ تبديل کند.

شرايط اجتماعى فرهنگى رفتارى (شيوه زندگى)

اصطلاح ”شيوه زندگي“ نظريهٔ نسبتاً شايعى است که بيشتر اوقات براى اشاره به ”روش زندگى مردم“ به‌کار مى‌رود و بازتاب دامنهٔ کامل ارزش‌هاى اجتماعي، طرز برخورد و فعاليت‌ها است. شيوهٔ زندگى ترکيبى از الگوهاى رفتارى و عادات فردى در سراسر زندگى (اعتياد به الکل و دخانيات) است که در طى فرآيندهاى اجتماعى شدن به‌وجود آمده است. شيوهٔ زندگى از طريق روابط متقابل فرد با والدين، دوستان، خواهر و برادر، افراد هم‌سن و از طريق دبستان و رسانه‌هاى گروهى آموخته مى‌شود.


سلامتى مستلزم ارتقاء شيوۀ زندگى بهداشت است. در ۲۰ سال گذشته انبوهى از شواهد گردآوردى شده که نشان مى‌دهد بين سلامتى و شيوەد زندگى افراد همبستگى وجود دارد. بسيارى از مشکلات بهداشتى امروزى و به‌خصوص در کشورهاى پيشرفته (مانند چاقي، بيمارى سرخ‌رگ‌هاى تاجى قلب، سرطان ريه، اعتياد) با دگرگونى‌هاى شيوهٔ زندگى رابطه دارند. در کشورهاى رو به پيشرفته که هنوز شيوهٔ زندگى سنتى ادامه دارد خطرهاى مربوط به بيمارى و مرگ در رابطه با فقدان بهسازى محيط، بدى تغذيه، بهداشت فردي، عادات اوليهٔ انسان و الگوهاى فرهنگى و سنتى هستند.

وضعيت اقتصادى - اجتماعى

از قديم وضعيت اقتصادى - اجتماعى بر سلامت انسان مؤثر شناخته شده است. در اکثر مردم جهان، وضعيت سلامت در درجهٔ اول با درجهٔ پيشرفت اقتصادى - اجتماعي؛ يعنى درامد سرانه سطح آموزش، تغذيه، اشتغال، مسکن، نظام سياسى کشور و ... تعيين مى‌شود مهم‌ترين اين عوامل تعيين‌کننده عبارتند از:


الف. وضعيت اقتصادي: بيش از همه مقدار درآمد سرانه به‌عنوان عملکرد وضع کلى اقتصادى پذيرفته شده است. شکى نيست که در بسيارى از کشورهاى رو به پيشرفت. توسعهٔ اقتصادى عامل عمدهٔ کاهش ابتلاء و افزايش طول عمر و بهبود کيفيت زندگى بوده است. وضعيت اقتصادى تعيين‌کنندهٔ قدرت خريد، استاندارد زندگي، کيفيت زندگي، بعد خانواده و الگوهاى بيمارى و رفتار انحرافى در جامعه هستند. همچنين وضعيت اقتصادى عامل مهمى در جست‌وجو و رسيدن مردم به خدمات بهداشتى است. طنزآميزتر آنکه ثروت مى‌تواند در بروز بيمارى‌ها هم سهمى داشته باشد و نمونهٔ آن افزايش ميزان ابتلاء به بيمارى سرخ‌رگ‌هاى قلب، بيمارى قند و چاقى در گروه‌هاى از نظر اقتصادى - اجتماعى مرفه‌تر است.


ب. سطح آموزش: يک عامل عمدهٔ ديگر مؤثر بر وضعيت سلامتى سطح آموزش (و به‌خوص سطح آموزش زنان) است. نقشهٔ بى‌سوادى در جهان با نقشهٔ فقر، سوء تغذيه، بيمارى و بالا بودن ميزان ميرائى شيرخواران و کودکان در جهان انطباق بسيار دارد. مطالعات نشان مى‌دهند که سطح آموزش بدون توجه به شيرخواران و کودکان در جهان انطباق بسيار دارد. مطالعات نشان مى‌دهند که سطح آموزش بدون توجه به در دسترس بودن امکانات بهداشتى تا حدى اثر فقر را بر سلامتى جبران مى‌کند. مثلاً يک نمونهٔ چشمگير اين موضوع ايالت کوچک کرالا در هندوستان است. در سال ۱۹۸۴ در اين ايالت ميزان ميزائى شيرخواران ۲۹ در هزار تولد زنده (در مقايسه با ميزان سراسرى هند که ۱۰۴ بوده) بود. يک عامل عمدهٔ کم بودن اين ميزان در آن ايالت بالا بودن با سوادى زنان به ميزان ۷/۶۵ درصد (در مقايسه با ميزان سراسرى هند ۸/۲۴ درصد) است.


ج. سطح اشتغال: بالا بودن سطح اشتغال به کارهاى مفيد موجب ارتقاء سلامتى است زيرا در افراد بيکار به‌طور معمول ميزان بروز بيمارى و مرگ بيشتر است. از نظر بسيارى اشخاص از دست دادن کار به معناى از دست دادن درآمد و موقعيت اجتماعى است. بيکارى مى‌تواند موجب ضايعات روان‌شناختى و اجتماعى شود.


د. نظام سياسى کشور: بهداشت با نظام سياسى کشور هم مرتبط است. بيشتر اوقات مانع عمدهٔ اجراء فن‌آورى‌هاى بهداشتي، دلايل فنى نيست بلکه سياسى است، تصميمات مربوط به تخصيص منابع، سياست نيروى انسانى انتخاب فن‌آورى و ميزان استفاده از آنها در خدمات بهداشتى و دسترسى بخش‌هاى مختلف جامعه نمونه‌هائى از دخالت نظام سياسى کشور در ادارات خدمات بهداشتى جامعه است. درصدى که از درآمد سرانه صرف بهداشت مى‌شود، نشانگر چندى (کمي) تعهد سياسى دولت را نشان مى‌دهد. اطلاعات موجود نشان مى‌دهد که در هندوستان در حدود ۳ درصد درآمد سرانه صرف بهداشت و بهزيستى خانواده مى‌شود. سازمان بهداشت جهانى تخصيص ۵ درصد از درآمد سرانهٔ هر کشور براى بهداشت را شرط رسيدن به‌ هدف بهداشت براى همه تا سال ۲۰۰۰ تعيين کرده است. آنچه مورد نياز است تعهد سياسى و رهبرى معطوف به پيشرفت اجتماعى است و نه تنها توسعهٔ اقتصادي. اگر قرار باشد وضعيت بد بهداشتى دگرگون شود بايد کل نظام سياسى - اجتماعى هر جامعهٔ معين تغيير کند. اقدام اجتماعي، سياسى و اقتصادى براى از بين بردن خطرات در محيط زيست و کار مردم ضرورى است.

خدمات بهداشتى

اصطلاح ”بهداشت و بهزيستى خانواده“ طيف گسترده‌اى خدمات فردى و اجتماعى دربارهٔ درمان بيمارى‌ها، پيشگيرى از ناخوشى و ارتقاء بهداشت را شامل مى‌شود. مقصود از خدمات بهداشتى بهبود وضعيت سلامت جامعه است. مثلاً ايمن‌سازى کودکان مى‌تواند ببر بروز يا وفور بعضى بيمارى‌ها اثر بگذارد و تدارک آب آشاميدنى سالم مى‌تواند ابتلاء و ميرائى بيمارى‌هاى منقله به‌وسيلهٔ آب را کم کند و مراقبت زنان باردار و کودکان هم در مرگ و مير مادران به علل ناشى از باردارى و ابتلاء به ميرائى کودکان سهمى دارد. براى آنکه خدمات بهداشتى موثر باشند بايد به جوامع محيطى برسند، عادلانه توزيع شوند و به بهائى که کشور و جامعه بتواند از عهدهٔ آن برآيد و براى مردم پذيرفتنى باشد به‌دست آنان برسد. همهٔ اين معيارها در آنچه ”خدمات بهداشتى اوليه“ ناميده مى‌شود و به‌نظر مى‌رسد که راهى براى رسيدن به سلامت بيشتر است، گنجانده شده‌اند.


مى‌توان از خدمات بهداشتى را به‌عنوان عامل ضرورى براى رشد اقتصادى و اجتماعى در نظر گرفت. بهتر است يادآورى شود که ”مراقبت بهداشتى موجب سلامتى خوب نمى‌شود“، در حالى‌که بين درآمد سرانهٔ ناخالص و اميد زندگى در بدو تولد رابطه‌اى قوى وجود دارد، هيچ ارتباط معنى‌دارى بين وفور خدمات پزشکى و اميد زندگى در بدو تولد وجود ندارد. حداکثر چيزى که مى‌توان از خدمات بهداشتى خوب انتظار داشت مراقبت خوب است، دورنماى همه‌گيرى شناختى مؤيد آن است که خدمات بهداشتي، صرف‌نظر از آنکه از نظر فنى چه‌قدر ظريف و دقيق بوده، يا تا چه اندازه کارآئى داشته باشند، تنها در صورتى‌که در نهايت موجب افزايش سلامتى شوند، مناسب خواهند بود.

پير شدن جمعيت

در سال ۲۰۰۲ جهان بيش از يک ميليارد جمعيت ۶۰ ساله و بالاتر داشته است که دوسوم آنها در کشورهاى در حال توسعه زندگى مى‌کرده‌اند. اگرچه سالمندان در بسيارى کشورها بسيار بهتر از گذشته زندگى مى‌کنند نگرانى عمده رشد جمعيت سالمندان افزايش شيوع بيمارى‌هاى مزمن و ناتوانى‌ها است، شرايطى که با فرايند پيرى همراه بوده و نيازمند توجهى خاص مى‌باشد.

جنسيت

در سال ۱۹۹۰ شاهد افزايش تمرکز بر زنان بوديم. در سال ۱۹۹۳ کميسيون جهانى سلامت زنان شکل گرفت. اين کميسيون برنامه عملى را براى بهداشت زنان ترسيم کرد که موضوعاتى را از قبيل تغذيه، بهداشت باروران عواقب بهداشتى خشونت به سالمندي، شرايط مربوط به سبک زندگى و محيط کارى در بر مى‌گرفت، و به اين ترتيب منجر با افزايش آگاهى سياست‌گذاران زنان شد وآنها را تشويق کرد تا اين موضوعات را در اولويت قرار دهند.

عوامل ديگر

ديگر عواملى که در سلامتى جامعه سهمى دارند از نظام‌هائى به‌جز نظام رسمى مراقبت بهداشتى ناشى مى‌شوند. مانند نظام‌هاى وابسته به بهداشت (يعنى مواد غذائى و کشاورزي، آموزش، صنعت بهزيستى اجتماعي، عمران روستائي) و همچنين پيروى از سياست‌هاى اقتصادى و زمينه‌هاى اجتماعى که در افزايش استانداردهاى زندگى کمک مى‌کند. اين عوامل عبارتند از: فرصت اشتغال، افزايش دستمزدها، برنامه‌هاى بيمهٔ پزشکى و يا کمک به خانواده.


خلاصه آنکه تنها عامل سهيم در سلامتى و رفاه جامعه پزشکى نيست. سهم بالقوه‌ٔ بخش‌هاى ديگر براى سلامت جامعه روزبه‌روز بيشتر شناخته مى‌شود.