موضوع بيمهٔ بيمارى تأمين و جبران هزينه‌هاى درمانى (اعم از درمان سرپائى يا بسترى شدن در بيمارستان) است که بر اثر بروز بيمارى يا وقوع حوادث براى بيمه‌شده ضرورت پيدا مى‌کنند. بنابراين هزينه‌هاى درمانى، خواه ناشى از بيمارى يا حوادث باشند، مورد تأمين قرار مى‌گيرند. ولى فوت بر اثر بيمارى هيچگاه در بيمهٔ بيمارى مورد تأمين واقع مى‌شود. اين ريسک به همراه ريسک حادثه در بيمهٔ عمر تأمين خطر فوت بيمه مى‌شود.


ريسک‌هاى از کارافتادگى دائم يا موقت را، که به‌طور معمول در بيمهٔ حوادث اشخاص بيمه مى‌شوند، مى‌توان ضمن بيمهٔ بيمارى نيز بيمه کرد. در عمل، از کارافتادگى دائم يا موقت، خواه ناشى از حادثه باشد يا بيمارى، زير عنوان از کارافتادگى به هر علت (حادثه يا بيمارى) بيمه مى‌شود. بدين معنا که در بيمه‌نامهٔ حوادث يا بيمه‌نامهٔ بيمارى يا به‌عنوان مکمل بيمهٔ عمر مى‌توان از کارافتادگى به هر علت (حادثه و بيمارى) را مورد تأمين قرار داد. از آنجا که در بيمهٔ بيمارى يا بيمه‌ٔ تندرستى، موضوع اصلى بيمه تأمين جبران هزينه‌هاى درمانى است، اصل غرامت و قاعدهٔ جانشينى قابل اعمال هستند زيرا بيمه‌گر متعهد است که خسارت وارد به بيمه‌شده (هزينه‌هاى پزشکى) را جبران کند. بنابراين تعهد او مقطوع نيست و تا ميزان مبلغ بيمه‌شده ملزم به جبران هزينه‌هاى پزشکى است. امروزه بيمهٔ بيمارى بيشتر در قلمرو بيمه‌هاى اجتماعى قرار دارد و يا آنکه سازمان‌هاى بهداشت و درمان يا سازمان خدمات درمانى مسئول اجراء سيستم‌هاى درمانى هستند. با اين همه بيمه‌گران بخش بازرگانى نيز در اين رشته فعاليت دارند و اغلب به‌صورت تأمين تکميلى بيمه‌هاى حوادث اشخاص، به‌ويژه بيمه‌هاى گروهى اشخاص (بيمه‌ٔ عمر، بيمهٔ حوادث و بيمهٔ بيمارى)، عمل مى‌کنند. ريسک بيمارى پيرو وضع بهداشت و درمان و ميزان و کيفيت تندرستى افراد هر کشور است. در کشورهائى که وضع تغذيه بهتر و شرايط کار و زندگى مساعدتر و سازگارتر و رعايت اصول بهداشت فردى و عمومى گسترده‌تر و بنيادى‌تر است افراد از درجهٔ سلامتى و تندرستى و نيرومندى بيشترى برخوردار هستند و اجراء بيمهٔ آنان نيز با مشکل عمده‌اى مواجه نمى‌شود. به‌علاوه به‌علت بالا بودن سطح درآمدها و وجود امکان‌هاى گستردهٔ پزشکى و درمانى اجراء طرح‌هاى بيمهٔ درمانى آسان‌تر است؛ در حالى‌که در برخى کشورها به‌علت ناتوانى در گسترش بهداشت و ضعف امکان‌هاى پزشکى و درمانى و ناتوانى مالى افراد، اجراء و گسترش بيمه‌هاى درمانى با اشکال‌ها و تنگناهاى جدى مواجه است. به‌ همين جهت، امر بيمهٔ درمانى بيشتر با کمک مالى دولت‌ها مقدور و عملى است و فروش بيمه‌هاى درمانى انفرادى و حتى گروهى چندان گسترده نيست.

خطر موضوع بيمهٔ بيمارى

خطر موضوع بيمهٔ بيمارى، مرض يا بيمارى است که مى‌توان آن را چنين تعريف کرد: اختلال در تندرستى و تماميت جسمى و روانى انسان بر اثر عوامل بيمارى‌زا (عوامل ميکروبى و غيرميکروبى) که براى پزشک قابل تشخيص باشد. اين تعريف با همهٔ گستردگى خود، از نظر بيمه‌اى، محدوديت‌هائى دارد. بدين معنا که بيمارى‌هاى ناشى از مصرف مواد مخدر يا الکل، واکسيناسيون، جراحى پلاستيک، سقط جنين و آبستنى را دربر نمى‌گيرد. با اين همه در قراردادهاى بيمهٔ درمانى مى‌توان باردارى و جبران هزينهٔ زايمان را نيز بيمه کرد. به‌طور کلى در بيمه‌هاى بيمارى (بيمهٔ درمانى) جبران هزينه‌هاى ضرورى ناشى از بيمارى يا حادثه مانند هزينه‌هاى پزشکى، اعمال جراحى، هزينه‌هاى داروئى و بيمارستانى، هزينهٔ نقل و انتقال بيمار يا مصدوم، هزينهٔ معالجهٔ لثه‌ها و دندانپزشکى مورد تأمين قرار مى‌گيرد. به‌طور معمول تأمين اين هزينه‌ها نامحدود نيست بلکه بيمه‌گران تا ميزان مبلغ بيمه‌شده متعهد به جبران آنها هستند. در عمل يک تعرفهٔ پزشکى، که در آن جدول و نرخ هزينهٔ اعمال جراحى و درمانى پيش‌بينى شده است، به‌عنوان پيوست جدانشدنى ملاک محاسبهٔ هزينه‌هاى درمانى قرار مى‌گيرد. بدين معنا که پزشک بيمه‌گر بر مبناى اين تعرفهٔ پزشکى هزينه‌هاى درمانى را برآورد و تعيين مى‌کند. محدوديت ديگر تأمين‌هاى درمانى، پيش‌بينى شرط ”دورهٔ انتظار“ در بيمه‌نامه‌ها است.


بدين معنا که بيمه‌گر در قرارداد بيمهٔ بيمارى قيد مى‌کند که تأمين فلان بيمارى موکول به گذشتن مهلت معينى از زمان شروع بيمه‌نامه است. به‌طور مثال مى‌توان در قرارداد بيمهٔ بيمارى يک دورهٔ نه ماهه براى بيمهٔ زايمان يا قبول بيمارى آب‌مرواريد (آب آوردن چشم) پيش‌بينى کرد. هدف از گنجانيدن شرط دورهٔ انتظار (دورهٔ عدم تأثير تأمين بيمه‌گر) جلوگيرى از قبول ريسک‌هاى پرهزينه يا خوددارى از قبول ريسک‌هائى است که پيش از انعقاد قرارداد شروع شده‌اند. شرط ديگرى که در بيمه‌نامه‌هاى بيمارى يا درمانى گنجانيده مى‌شود ”فرانشيز“ يا معافيت بيمه‌گر از جبران بخشى از هزينه‌هاى درمانى است. در واقع بيمه‌گر نسبت به جبران درصد يا سهم فرانشيز تعهدى ندارد و جبران آن به‌عهدهٔ بيمه‌شده يا بيمه‌گذار است. منظور از پيش‌بينى‌ شرط فرانشيز، کاهش هزينه‌هاى ادارى مربوط به رسيدگى و تصفيهٔ خسارت‌ها و مشارکت بيمه‌شده در خسارت و جلوگيرى از سوءاستفاده‌هاى احتمالى است.

انعقاد قرارداد بيمهٔ بيمارى

تشکيل و انعقاد قرارداد بيمه تابع همان شرايطى است که پيش از اين در مورد انعقاد قراردادها، به‌ويژه در زمينهٔ بيمهٔ عمر و حوادث، بيان شد. در اينجا نيز همانند بيمهٔ حوادث اشخاص، بيمه‌گذار مکلف است در پيشنهاد بيمه و پرسشنامهٔ مربوط بيمه‌گر را از چگونگى وضع مزاجى و تندرستى و سن و سال خود آگاه کند و به همهٔ پرسش‌هاى مندرج در پيشنهاد بيمه از روى دقت و صداقت پاسخ دهد تا بيمه‌گر بتواند خطر موضوع بيمه را ارزيابى و نرخ و شرايط لازم را تعيين کند. تعهدهاى متقابل بيمه‌گر و بيمه‌گذار در قرارداد بيمهٔ بيمارى مانند همان‌هائى است که در مبحث بيمهٔ حوادث اشخاص بحث شد. شرايط عمومى بيمهٔ هزينه‌هاى بيمارستانى و جراحى پيرو آئين‌نامهٔ شمارهٔ ۱/۲۶ مصوب ۲۸/۸/۱۳۷۵ شوراى عالى بيمه است.

انواع بيمه‌هاى درمانى

به‌طور کلى بيمهٔ درمانى دربر گيرندهٔ جبران هزينه‌هاى معالجه اعم از سرپائى و بيمارستانى است (بسترى‌ شدن در بيمارستان). بيمه‌گران با توجه به امکان‌هاى درمانى و پزشکى و داروئى و سيستم‌هاى خدمات درمانى طرح‌هاى گوناگونى تهيه و به مشتريان عرضه مى‌کنند. مهم‌ترين اين طرح‌ها عبارتند از:


- تأمين جامع درمانى:

که دربر گيرندهٔ جبران هزينه‌هاى درمانى اعم از سرپائى و بيمارستانى است. بدين معنى که در هر مورد که بيمه‌ شده به معاينه و معالجه و درمان نياز داشته باشد، هزينه‌هاى درمان و اعمال جراحى را بر پايهٔ تعرفهٔ درمانى جبران مى‌کند. اين نوع تأمين به‌علت گستردگى و جامع بود، نياز درمانى بيمه‌شدگان را برآورده مى‌کند. ولى حق بيمهٔ آن به‌طور نسبى سنگين است و به همين جهت اجراء آن با مشارکت و کمک دولت يا کمک کارفرمايان مقدور و عملى است. سنگينى حق بيمهٔ اين نوع تأمين ناشى از تواتر ريسک بيمارى و بالا بودن و گران بودن هزينه‌هاى درمانى است.


- تأمين هزينهٔ بسترى شدن در بيمارستان و اعمال جراحى:

در اين نوع تأمين شرکت بيمه متعهد مى‌شود که هزينه‌هاى عمدهٔ درمانى را جبران کند. بدين معنى که اگر بيمه‌شده به بسترى شدن در بيمارستان يا به عمل احتياج داشت، بيمه‌گر هزينه‌هاى بيمارستانى اعمال جراحى او را بر پايهٔ تعرفهٔ درمانى مورد توافق جبران مى‌کند.


- بيمهٔ درمانى مازاد تأمين خدمات درمانى:

در تعرفهٔ درمانى سازمان خدمات درمانى تا حد و مرز معينى هزينه‌هاى درمانى پيش‌بينى و جبران مى‌شود. گاهى هزينه‌هاى بسترى شدن در بيمارستان و اعمال جراحى بسيار سنگين است و سازمان خدمات دريائى تمام مبلغ آن را نمى‌پردازد. به همين جهت، مؤسسه‌ها و بيمه‌شدگان مى‌توانند براى جبران هزينه‌هاى مازاد بر تعرفهٔ خدمات درمانى به بيمه‌گران مراجعه و تأمين مورد نياز را خريدارى کنند.