انعقاد قرارداد بيمه

تشکيل و انعقاد قرارداد بيمهٔ حوادث اشخاص از جهتى به بيمهٔ عمر نزديک است زيرا در اين رشته همچون بيمهٔ عمر، بيمه‌گذار (بيمه‌شده) موظف است که ويژگى‌هاى خطر موضوع بيمه را به‌طور دقيق و صادقانه در برگ پيشنهاد بيمه قيد کند و به اطلاع بيمه‌گر برساند تا او بتواند نسبت به ارزيابى خطر و تعيين نرخ و شرايط آن اقدام کند. بنابراين بيمه‌شده بايد تمام اطلاعات مربوط به وضع تندرستى خود و ديگر قراردادهائى را که با بيمهٔ مورد درخواست او همانندى دارند به آگاهى بيمه‌گر برساند. با اين همه صرف‌نظر از همانندى موضوع بيمه، که تأمين خطرهاى مربوط به شخص انسان است، و عدم شمول اصل غرامت (مقطوع بودن سرمايهٔ بيمه)، بين اين رشته و بيمهٔ عمر تفاوت‌هائى وجود دارد.


نخست آنکه در بيمهٔ عمر، خطر فوت به هر علت (جز خودکشى در دو سال اول) مورد تأمين قرار مى‌گيرد بنابراين چه فوت بيمه‌شده بر اثر بيمارى باشد يا در نتيجهٔ حوادث، بيمه‌گر متعهد پرداخت سرمايهٔ بيمهٔ مورد تعهد است. در حالى‌که در بيمهٔ حوادث اشخاص پرداخت سرمايهٔ فوت‌ بيمه‌شده در صورتى در تعهد بيمه‌گر خواهد بود که بيمه‌شده بر اثر يکى از حوادث مشمول بيمه فوت کند. افزون بر اين در بيمهٔ حوادث اشخاص اعلام تشديد خطر الزامى است. در حالى‌که در بيمهٔ عمر نرخ و شرايط بيمه بر پايهٔ تغيير و تشديد خطر در درازناى قرارداد، از پيش محاسبه و منظور شده است (متغير و متحرک بودن ريسک فوت با افزايش سال‌هاى عمر). براى درستى انعقاد قرارداد بيمهٔ حوادث اشخاص همان شرايطى که در مورد انعقاد قرارداد بيمهٔ عمر پيش از اين بحث شد در اينجا نيز ضرورى است. بنابراين وجود قصد و رضا، شايستگى و اهليت (بيمه‌گر و بيمه‌گذار)، موضوع معين و جهت مشروع و قانونى، ستون‌هاى درستى و اعتبار قرارداد بيمهٔ حوادث هستند. به‌علاوه در صورتى‌که تندرستى و حيات شخص ثالث موضوع بيمه باشد جلب رضايت کتبى او ضرورى است وگرنه بيمه‌نامه باطل خواهد بود (مادهٔ ۲۳ قانون بيمه منعکس در مادهٔ ۱ بيمه‌نامهٔ حوادث اشخاص).

اجراء قرارداد

وظايف بيمه‌گذار

- اعلام ويژگى‌هاى خطر و تغييرهاى حاصل در آن: بيمه‌گذار موظف است علاوه بر اعلام ويژگى‌هاى خود (وضع تندرستى، پيشينهٔ بيمارى‌ها و اعمال جراحى، شغل و حرفهٔ اصلى و اشتغال‌هاى فرعى)، تغيير حاصل در شغل و حرفهٔ خود يا اشتغال به سرگرمى‌ها و ورزش‌هاى خطرناک يا پرخطر را به آگاهى بيمه‌گر برساند (اعلام تشديد خطر). به‌طور مثال در صورتى‌که بيمه‌گذار يا بيمه‌شده کارمند دفترى باشد و پس از بيمه شدن شغل خود را تغيير دهد و به ‌کارهاى صنعتى يا معدنى يا رانندگى کاميون يا خلبانى بپردازد، اين تغيير شغل موجب افزايش و تشديد خطر مى‌شود که بيمه کردن آن مستلزم دريافت حق بيمهٔ متناسب با خطر است.


- بيمه‌گذار موظف است که حق بيمهٔ تعيين‌شده از طرف بيمه‌گر را در هنگام انعقاد قرارداد بيمه يا دريافت بيمه‌نامه، نقد و يکجا و يا به ترتيبى که توافق شده باشد به بيمه‌گر بپردازد و رسيد دريافت کند.


- اعلام وقوع حادثه و اثبات آن: بيمه‌گذار موظف است در صورت وقوع حادثه مراتب را در اسرع وقت ممکن و حداکثر ظرف پنج روز از تاريخ اطلاع خود از وقوع حادثه به بيمه‌گر اطلاع دهد (مادهٔ ۱۵ قانون بيمه) و در پى آن مدارک و اسناد مربوط را در اختيار بيمه‌گر قرار دهد تا بتواند به تحقيق و بررسى بپردازد و تصميم‌گيرى کند. در صورتى‌که بيمه‌شدهٔ مصدوم، بسترى‌شده باشد بيمه‌گر پزشک کارشناس خود را براى بازديد و عيادت مصدوم اعزام مى‌کند و معالجه‌ها را زير نظر مى‌گيرد. بيمه‌شدهٔ مصدوم وظيفه دارد از دستورهاى پزشکى پيروى کند و اجازه دهد که معالجه‌ها و اعمال جراحى لازم در مورد او انجام شود. در صورتى‌که جرح و صدمهٔ بدنى به قطع عضو يا از کارافتادگى منجر شده باشد، اطلاع به بيمه‌گر و اعزام کارشناس پزشکى، تعيين درجهٔ نقص عضو و از کارافتادگى و برآورد خسارت را تسهيل مى‌کند.


در مورد فوت بيمه‌شده، بيمه‌گران مهلت اعلام فوت را کوتاه‌تر مى‌کنند. بدين معنا که بيمه‌گذار يا استفاده‌کننده موظف است که وقوع فوت بيمه‌شده را بى‌درنگ و در اسرع‌وقت ممکن به آگاهى بيمه‌گر برسانند و امکان هر نوع تحقيق و معاينهٔ پزشکى مصدوم متوفا را فراهم کنند وگرنه ملزم به جبران زيان وارد به بيمه‌گر خواهند بود (مادهٔ ۲۰، بند ”د“ شرايط عمومى بيمه‌نامهٔ حوادث اشخاص). اين سختگيرى و تأکيد بيمه‌گر بدان دليل است که مى‌خواهد از چگونگى و علت بيمه نمى‌شود بلکه فوت بر اثر حادثه (پيشامد فيزيکى تعريف شده و مشخص)، مشمول تأمين مى‌شود. بنابراين اگر بيمه‌شده بر اثر بيمارى يا نزاع مجرمانه و اعمال جنائى يا خودکشى فوت کرده باشد بيمه‌گر تعهدى نسبت به پرداخت سرمايهٔ بيمه نخواهد شد. همچنين در صورتى‌که بيمه‌شده با مباشرت يا مشارکت و معاونت يکى از استفاده‌کنندگان کشته شده باشد بيمه‌گر از پرداخت سرمايهٔ مهمى استفاده‌کنندهٔ مجرم معاف خواهد بود. به هر صورت، اعلام وقوع حادثه به بيمه‌گر امکان مى‌دهد که از زمان و مکان وقوع حادثه، علت و چگونگى و اوضاع و احوال وقوع آن و پيامد حادثه و ميزان تعهد خود آگاه شود و اطمينان حاصل کند که جرح يا نقص عضو و از کارافتادگى يا فوت بيمه‌شده بر اثر حادثه يعنى خطر موضوع بيمه روى داده است. در اعلام وقوع حادثه علاوه بر بيمه‌گذار، شخص بيمه‌شده و استفاده‌کنندگان نيز وظيفه دارند بيمه‌گر را آگاه سازند (مادهٔ ۲۰ بيمه‌نامهٔ حوادث).

تعهد بيمه‌گر

بيمه‌گر متعهد است که بيمه‌نامه‌اى متناسب و فراخور تقاضاى بيمه‌گذار به‌طور درست و سالم تنظيم کند و در اختيار او قرار دهد و تغييرهائى را که از طرف بيمه‌گذار اعلام مى‌شود پس از بررسى با صدور برگ الحاقى تأييد و اعلام کند و بيمه‌نامه و اوراق الحاقى را به نشانى بيمه‌گذار به روش مطمئنى بفرستد و اعلام آنها را از او بخواهد.


اما تعهد اساسى بيمه‌گر، رسيدگى به درخواست غرامت بيمه‌گذار يا بيمه‌شده و پرداخت سرمايهٔ بيمهٔ مورد تعهد طبق شرايط بيمه‌نامه در اسرع‌وقت ممکن يا در مهلت مقرر در بيمه‌نامه است. ايفاء اين تعهد بر حسب مورد متفاوت است. در صورتى‌که بيمه‌شدهٔ مصدوم پس از مدتى معالجه و درمان، بهبودى حاصل کند بيمه‌گر متعهد است که هزينه‌هاى پزشکى و جراحى و بيمارستانى را حداکثر تا مبلغ مورد تعهد بپردازد. در صورت نقص عضو و از کارافتادگى دائم، مسئلهٔ تصفيهٔ خسارت‌ها و پرداخت‌ها پيچيده‌تر است زيرا اين‌ کار مستلزم کارشناسى پزشکى و تعيين درجهٔ نقص عضو و از کارافتادگى دائم (کلى يا جزئى) است که ممکن است گاهى به درازا بکشد. بغرنجى ديگرى که ممکن است پيش آيد تشديد پيامد حادثه پس از تعيين درجهٔ نقص عضو و از کارافتادگى هميشگى است. بدين معنا که، پزشک معتمد بيمه‌گر درصد معينى را به‌عنوان درجهٔ از کارافتادگى دائم او تعيين مى‌کند ولى پس از مدتى وضع مصدوم تشديد مى‌شود. اين پيشامد پرداخت سرمايهٔ بيشترى را ايجاب مى‌کند.


متأسفانه بيمه‌نامهٔ حوادث مورد عمل بيمه‌گران در اين خصوص ساکت و نارسا است. ولى در صورتى‌که بيمه‌ شده به بيمه‌گر مراجعه کند و غرامتى متناسب با درجهٔ از کارافتادگى دائم خود درخواست کند (تشديد وضع مصدوم) و بيمه‌گر از پرداخت مبلغ مورد ادعا خوددارى کند، بيمه‌شده ناگزير به طرح دعوا و دادن دادخواست به دادگاه خواهد بود. دادگاه مى‌تواند بر پايهٔ مادهٔ ۵ قانون مسئوليت مدنى، مصوب سال ۱۳۳۹ که ناظر به حوادث و آسيب‌هاى بدنى انسان و جبران پيامد زيانبار آنها است، رأى دهد. به ‌موجب اين ماده ”اگر در اثر آسيبى که به بدن يا سلامت کسى وارد شده، در بدن او نقصى پيدا شود يا قوهٔ کار زيانديده کم گردد و يا از بين برود و يا موجب افزايش مخارج زندگانى او بشود واردکنندهٔ زيان مسئول جبران کليهٔ خسارت مزبور است... اگر در موقع صدور حکم، تعيين عواقب صدمات بدنى به‌طور تحقيق ممکن نباشد دادگاه از تاريخ صدور حکم تا دو سال حق تجديدنظر نسبت به حکم خواهد داشت“.


هر چند اين حکم در قانون مسئوليت مدنى آمده است ولى با عنايت به اينکه اين حکم ناظر به حوادث و آسيب‌هاى بدنى است و اکثر جرح‌ها و حوادث بدنى يا جانى مسئول و يا مسئولانى دارد از بيمه‌گر خود و هم از مسئول و مقصر حادثه يا بيمه‌گر وى درخواست کند. راه‌حل محتاطانه و معقول همان است که در بيمه‌نامهٔ بيمهٔ اجبارى حوادث شخص ثالث گنجانده شده است. در مادهٔ پانزدهم بيمه‌نامهٔ مذکور پيش‌بينى شده است که ”... خسارت ظرف مدت ۱۵ روز از تاريخ توافق طرفين و در صورت ارجاع به داورى يا طرح در محاکم صلاحيتدار، از تاريخ اعلام رأى قطعى داوران يا دادگاه صالح تصفيه مى‌شود...“. هنگام تصفيهٔ قطعى خسارت کليهٔ مبالغى که قبلاً بيمه‌گر بابت همان حادثه پرداخته است از مبالغ نهائى کسر خواهد شد. اثر و فايدهٔ عملى اين بحث از جهت حفظ حقوق بيمه‌شدهٔ مصدوم است که ممکن است به‌علت ناآگاهى او يا شتاب سوداگرانهٔ بيمه‌گران (به‌ويژه اگر مبلغ يا سرمايهٔ بيمه کلان باشد)، گاهى حقوق او تباه مى‌شود.


ايفاء تعهد اساسى بيمه‌گر در مورد پرداخت سرمايه‌ها يا جبران هزينه‌هاى پزشکى در گرو ايفاء تعهد بيمه‌گذار در مورد پرداخت حق بيمهٔ مقرر است (بحث علت در قراردادها). اين موضوع از مادهٔ نخست قانون بيمهٔ مصوب ۱۳۱۶ نيز به ‌خوبى فهميده مى‌شود زيرا به‌نظر مى‌رسد که در مادهٔ مذکور ايفاء تعهد اساسى بيمه‌گر موکول به ايفاء وظيفهٔ بيمه‌گذار نسبت به پرداخت حق بيمه است. به همين جهت مى‌توان گفت که در بيمه‌هاى حوادث اشخاص، پرداخت حق بيمه به هيچ‌وجه اختيارى نيست و بيمه‌گر مختار است که در اجراء قرارداد بيمهٔ بسته‌شده پرداخت حق بيمه‌ها را درخواست کند. ضمانت اجراء اين ترتيب، تعليق تأمين بيمه‌گر يا فسخ قرارداد بيمه از طرف او است. بنابراين بيمه‌گر مى‌تواند براى دريافت طلب خود (حق بيمه يا اقساط عقب‌افتادهٔ آن) طرح دعوا کند. ولى اين راه‌حل مورد قبول شوراى عالى بيمه قرار نگرفته است و چنين تعليقى در شرايط عمومى بيمه‌نامهٔ حوادث اشخاص مصوب ۱۳۶۸ ديده نمى‌شود.