انواع ريسک‌ها و تأمين‌ها در بيمهٔ حوادث اشخاص

در بيمه‌نامهٔ حوادث اشخاص چهار ريسک مورد تأمين قرار مى‌گيرند که عبارتند از:

فوت بيمه‌شده

در صورتى‌که بيمه‌شده بر اثر وقوع يکى از خطرهاى مشمول بيمه فوت کند بيمه‌گر متعهد پرداخت سرمايهٔ بيمهٔ مقطوع پيش‌بينى‌شده در بيمه‌نامه است. بنابراين اگر فوت بيمه‌شده در نتيجهٔ وقوع حادثه يا حوادث (طبق تعريف مندرج در بيمه‌نامه) روى ‌دهد بيمه‌گر را متعهد و مديون مى‌سازد. مفهوم مخالف اين قاعده آن است که اگر بيمه‌شده بر اثر يکى از وقايع و پيشامدهاى خارج از شمول تعهد بيمه‌گر، به‌طور نمونه بر اثر بيمارى يا خودکشى عمدى، فوت کند بيمه‌گر تعهدى نخواهد داشت.


فوت بيمه‌شده ممکن است بى‌درنگ بر اثر وقوع حادثه باشد يا چند ماه پس از آن اتفاق افتد. در صورتى‌که فوت بيمه‌شده فورى باشد چندان مسئله و مشکلى مطرح نمى‌شود زيرا بيمه‌گر پس از دريافت اعلام وقوع حادثه و مدارک و اسناد فوت، به موضوع رسيدگى مى‌کند و در صورت حصول اطمينان از تحقق خطر پيش‌بينى‌شده در قرارداد بيمه، سرمايهٔ بيمهٔ مقطوع و قراردادى را طبق شرايط بيمه‌نامه در وجه استفاده‌کنندگان مى‌پردازد. اما در حالتى که فوت بيمه‌شده پس از مدتى معالجه و درمان و اعمال جراحى روى مى‌دهد، بيمه‌گر علاوه بر غرامت فوت (مبلغ مقطوع تعيين شده در قرارداد) متعهد است که هزينه‌هاى درمان و اعمال جراحى و بسترى شدن بيمه‌شدهٔ مصدوم را نيز تا ميزان مورد تعهد خود جبران کند.


حال اگر بيمه‌شدهٔ مصدوم علاوه بر تحمل هزينه‌هاى درمانى دچار از کارافتادگى او را تعيين کرده باشد و پس از آن فوت کند تکليف قضيه چيست؟ بى‌گمان، در صورتى‌که همهٔ اين ريسک‌ها در بيمه‌نامهٔ صادر شده مورد تعهد و تأمين قرار گرفته باشد بيمه‌گر ملزم به ايفاء تعهد و پرداخت سرمايه‌ها و هزينه‌ها و غرامت‌هاى مورد تأمين خود خواهد بود. بدين معنا که هزينه‌هاى پزشکى و جراحى و بيمارستانى و غرامت روزانه و غرامت نقص عضو و از کارافتادگى هميشگى و فوت مصدوم تا ميزان مورد تعهد قابل پرداخت است زيرا چهار ريسک متفاوت با دريافت حق بيمه‌هاى خاص خود مورد تأمين بيمه‌گر قرار گرفته است. با اين همه برخى ادعا مى‌کنند که در صورت فوت بيمه‌شده، غرامت نقص عضو و از کارافتادگى دائم پرداخت‌شده به بيمه‌شده از مبلغ غرامت فوت مى‌بايد کسر شود. چنانکه بند ۳ مادهٔ ۲۲ شرايط عمومى بيمه‌نامهٔ حوادث (مصوب شوراى عالى بيمه) مقرر مى‌کند که ”جمع مبالغ پرداختى در مدت بيمه بابت فوت، نقص عضو و از کارافتادگى دائم (کلى و جزئى) موضوع اين بيمه‌نامه نمى‌تواند از سرمايهٔ بيمه تجاوز نمايد“.


مفهوم اين ماده آن است که آنچه بيمه‌شده بابت نقص عضو و از کارافتادگى دائم خود دريافت کرده است در صورت فوت او از سرمايهٔ فوت مى‌بايد کسر شود. به سخن ديگر استفاده‌کنندگان يا ورثه مى‌بايد مبلغى کمتر از سرمايهٔ فوت دريافت کنند. اين ترتيب به‌نظر ما قابل ايراد گرفتن است زيرا:


- خطر فوت و خطر از کارافتادگى دائم دو ريسک به کلى متفاوت هستند که هر يک با دريافت حق بيمهٔ خاص و جداگانه‌اى مورد تأمين قرار گرفته‌اند.


- سرمايهٔ فوت متعلق به استفاده‌کنندگان يا وارثان است در حالى‌که سرمايهٔ نقص عضو و از کارافتادگى به بيمه‌شدهٔ مصدوم متعلق است که در زمان حيات به او تعلق مى‌گيرد و چه بسا که غرامت دريافتى را در مدت حيات خود خرج کرده باشد و چيزى از آن به‌عنوان ارث باقى نمانده باشد تا به ورثه منتقل شود. بنابراين اگر قيد ”... نمى‌تواند از سرمايهٔ بيمه تجاوز نمايد“ را چنين تفسير کنيم که منظور بيمه‌نامه جمع دو سرمايهٔ بيمه يعنى سرمايهٔ فوت و سرمايهٔ نقص عضو و از کارافتادگى دائم است، با اين ترتيب و تفسير در صورتى‌که شخصى در بيمه‌نامهٔ حوادث خود را به‌طور مثال با سرمايهٔ يک ميليون ريال در مقابل فوت و سرمايهٔ يک ميليون ريال در صورت نقص عضو و از کارافتادگى دائم بيمه کرده باشد، جمع اين دو سرمايه دو ميليون ريال خواهد بود که بيمه‌گر ملزم به پرداخت کل اين مبلغ است و چون استفاده‌کنندهٔ هر يک از اين سرمايه‌ها متفاوت هستند، پرداخت هر دو سرمايه با توجه به مقطوع بودن و ناغرامتى بودن آنها بدون اشکال است.

نقص عضو و از کارافتادگى دائم

در صورتى‌که بيمه‌شده بر اثر وقوع حادثه يا حوادث مشمول بيمه دچار نقص عضو و از کارافتادگى دائم شود بيمه‌گر متعهد است که سرمايهٔ بيمهٔ مندرج در بيمه‌نامه را طبق جدول و شرايط پيش‌بينى‌شده به بيمه‌شده بپردازد. نقص عضو و از کارافتادگى دائم ممکن است کلى (مطلق) يا جزئى (نسبى) باشد که موارد آنها در جدول نقص عضو قيد شده است. بايد توجه داشت که جدول مذکور جنبهٔ قراردادى دارد و با توافق طرف‌هاى قرارداد قابل تغيير (کاهش يا افزايش) است. بدين معنا که اگر بيمه‌شده‌اى بر حسب شغل و حرفهٔ خود يا اهميتى که عضوى از اعضاء بدن او در اعمال شغل و حرفه آن دارد مايل باشد که درصدهاى مذکور در جدول نقص عضو متناسب با نياز او شود، بيمه‌گر اين درخواست را بررسى و ارزيابى مى‌کند و نرخ و شرايط و جدول فراخور حال تقاضاکننده تعيين خواهد کرد (مانند اينکه جراح يا پيانيستى بخواهد دست‌هاى خود را با ضريب بيشترى بيمه کند).


- نقص عضو و از کارافتادگى دائم کلى:

در مواردى‌که بر اثر حادثه عضوى از اعضاء بدن بيمه‌شده قطع شود يا قادر به انجام دادن وظايف طبيعى خود نباشد نقص عضو يا از کارافتادگى دائم به‌شمار مى‌رود؛ ولى به هر حال اظهار نظر پزشک کارشناس و تعيين درجهٔ نقص عضو و از کارافتادگى دائم ضرورى است. در عمل، پزشک کارشناس زمانى قادر به اظهارنظر است که وضعيت فرجامين مصدوم برآورد و تعيين شود. اين حالت را به‌طور اصطلاحى ”تثبيت وضع مصدوم“ مى‌نامند. و هنگامى مقدور است که همهٔ معالجه‌هاى ضرورى انجام‌شده و مدتى از زمان وقوع حادثه و صدمهٔ بدنى گذشته باشد و ديگر اميدى به بهبودى مصدوم و اعادهٔ وضع سالم و طبيعى او نباشد. بيمه‌گران مواردى را که نقص عضو و از کارافتادگى دائم محسوب مى‌شود در بيمه‌نامه‌هاى حوادث اشخاص مى‌گنجانند. چنانکه بند الف از مادهٔ ۲۲ شرايط عمومى بيمه‌نامهٔ حوادث موارد نقص عضو و از کارافتادگى دائم را به ‌شرح زير برمى‌شمارد:


۱. نابينائى کامل و دائم از دو چشم
۲. از کارافتادگى دائم و کامل يا قطع دو دست (حداقل از مچ)
۳. از کارافتادگى دائم و کامل يا قطع دو پا (حداقل از مچ)
۴. از کارافتادگى دائم و کامل يک دست و يک پا (حداقل از مچ)
۵. از دست دادن هر دو پنجهٔ پا
۶. قطع کامل نخاع
۷. ناشنوائى کامل و دائم هر دو گوش
۸. برداشتن فک پائين


موارد زير نقص عضو و از کارافتادگى دائم جزئى محسوب مى‌شود و غرامت اين موارد معادل درصدى از سرمايهٔ بيمه است که براى هر يک از اعضاء تعيين شده است:


۱. از دست دادن قدرت و توانائى حرف زدن (لالى) اعم از کارافتادگى دائم و کامل حنجره يا قطع زبان ۸۰%
۲. از کارافتادگى دائم و کامل يا قطع يک دست از بازو ۷۰%
۳. از کار افتادگى دائم و کامل يا قطع يک دست از ساعد ۶۰%
۴. از کارافتادگى دائم و کامل يا قطع يک دست از مچ ۵۵%
۵. از کارافتادگى دائم و کامل يا قطع کامل انگشتان هر دست ۵۰%

- انگشت شست ۳۶%
- بند اول شست ۲۴%
- سبابه ۲۵%
- بند اول سبابه ۱۲%
- بند اول و دوم سبابه ۲۰%
- هر يک از دو انگشت ميانه ۱۵%
- انگشت کوچک ۱۰%


در هر حال حداکثر تعهد بيمه‌گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از ۵۰ درصد سرمايهٔ بيمه‌شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتى‌که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و يا از کارافتاده دائم شود، حداکثر معادل ۸۰ درصد سرمايهٔ بيمه قابل پرداخت خواهد بود.


۶. فقدان دندان‌ها حداکثر ۲۸%
۷. از کارافتادگى دائم و کامل يا قطع يک پا از مفصل ران ۷۰%
۸. از کارافتادگى دائم و کامل يا قطع يک پا از ساق ۶۰%
۹. از کارافتادگى دائم و کامل يا قطع يک پا از مچ ۵۵%
۱۰. از کارافتادگى دائم و کامل يا قطع انگشتان پا ۳۰%

- شست پا ۱۰%
- هر يک از ديگر انگشتان ۵%


۱۱. نابينا شدن يک چشم ۵۰%


در صورتى‌که بيمه شده قبل از حادثه از بينائى کامل يک چشم محروم بوده باشد، درجهٔ نقص عضو نابينا شدن چشم ديگر ۸۰ درصد خواهد بود.


۱۲. از دست دادن شنوائى يک گوش ۳۵%


در صورتى‌که بيمه‌شده قبل از وقوع حادثهٔ مشمول بيمه از شنوائى کامل يک گوش محروم بوده باشد، درجهٔ نقص عضو ناشنوا شدن گوش ديگر ۶۵ درصد خواهد بود.


۱۳. از دست دادن لالهٔ گوش ۱۰%
۱۴. از دست دادن حس بويائى ۱۵%
۱۵. از دست دادن حس چشائى ۱۵%
۱۶. غرامت نقص عضو ساير اعضاء سر (جمجمه) و صورت از حداکثر ۴۰ درصد سرمايهٔ بيمه تجاوز نخواهد کرد.
۱۷. يک کليه ۳۰%
۱۸. طحال ۷%
۱۹. بيضه ۵%

از کارافتادگى موقت

در صورتى‌که بيمه‌شدهٔ مصدوم براى مدتى قادر به انجام کار و فعاليت حرفه‌اى خود نباشد و از کسب درآمد و معاش محروم شود، بيمه‌گر بر پايهٔ گزارش و تأييد پزشک کارشناس يا اظهارنظر مقام‌هاى پزشکى قانونى مبلغ غرامت روزانه يا هفتگى را به ترتيب مقرر در بيمه‌نامه تا مدت تعيين و توافق شده به مصدوم مى‌پردازد. اين مبلغ همچون سرمايهٔ بيمهٔ فوت و نقص عضو، به‌طور مقطوع براى مدت معين در قرارداد بيمه تعيين مى‌شود؛ ولى به هر حال چون ريسک تبعى و تأمين اضافى است بيمه شدن آن موکول به قبول بيمهٔ فوت و نقص عضو يا يکى از آنها است و ميزان آن نيز به تناسب جمع سرمايهٔ بيمهٔ فوت و نقص عضو تعيين مى‌شود.

جبران هزينه‌هاى پزشکى

اين ريسک تبعى به‌طور معمول ضمن بيمه‌نامهٔ حوادث تا ميزان معينى مورد تعهد بيمه‌گر قرار مى‌گيرد. تأمين و تعهد بيمه‌گر دربر گيرندهٔ جبران هزينه‌هاى پزشکى و جراحى و داروئى و بسترى شدن در بيمارستان تا مبلغ بيمه‌شده است. بنابراين در صورتى‌که مبلغ مورد تعهد بيمه‌گر به‌طور مثال پانصد هزار ريال و هزينه‌هاى درمانى ناشى از صدمهٔ بدنى مبلغ سيصد هزار ريال باشد، بيمه‌گر مبلغ اخير را مى‌پردازد زيرا که جبران هزينه‌هاى درمانى پيرو ”اصل غرامت“ است. در عمل وقتى بيمه‌شده دچار جرح يا صدمهٔ بدنى مى‌شود معالجهٔ او زير نظر پزشک معتمد بيمه‌گر ادامه مى‌يابد و صورت هزينه‌هاى درمانى او پس از تأييد پزشک بيمه‌گر رسيدگى و طبق شرايط بيمه‌نامه تصفيه مى‌شود.


در عمل بيمه‌گران يک تعرفهٔ پزشکى را تعيين مى‌کنند و آن را ملاک برآورد و محاسبهٔ هزينه‌هاى پزشکى و جراحى و درمانى قرار مى‌دهند و در بيمه‌نامه نيز قيد مى‌کنند که پرداخت هزينه‌هاى پزشکى تا ميزان مورد تعهد، طبق تعرفهٔ مورد توافق صورت خواهد گرفت. علاوه بر چهار ريسک ياد شده بيمه‌گر مى‌تواند هزينه‌هاى نجات و امداد اشخاص و اموال در معرض خطر را نيز تا درصد معينى قبول و جبران کند. گر چه ميزان غرامت قابل جبران از طرف بيمه‌گر در شرايط عمومى بيمه‌نامهٔ حوادث نامعلوم و مسکوت مانده است؛ ولى به هر حال صدمهٔ بدنى وارد به شخص بيمه‌شده بر اثر اقدام به نجات اشخاص و اموال در معرض خطر جزء حوادث مشمول بيمه است. چنانکه بند ”د“ مادهٔ ۱۲ شرايط عمومى بيمه‌نامهٔ حوادث اشخاص ”اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر“ را مشمول بيمه کرده است.