● مقدمه

وابستگی به نیکوتین شایعترین، روزمره ترین، پرهزینه ترین و در ضمن درمان پذیرترین نوع وابستگی به مواد است. از جمله دلایل نادیده گرفتن مسئله ی وابستگی به نیکوتین در دستگاه های تشخیصی و برنامه های درمانی آن است که سیستم های بیمه ی درمانی هزینه ترک استعمال دخانیات را تقبل نمی کنند، اما پی بردن به هزینه های سرسام آور درمان بیماری هایی که در اثر وابستگی به نیکوتین بوجود می آیند و نیز اینکه افرادی که نیکوتین مصرف می کنند، معمولا دارای اختلالات دیگر روانپزشکی می باشند، توجه به درمان وابستگی به نیکوتین را افزایش داده است.

● تعریف

وابستگی به نیکوتین و علائم ترک آن دو اختلال مربوط به مصرف نیکوتین هستند که درDSM IV تعریف شده اند. علائم اصلی اختلال وابستگی به مواد در DSM IV اینگونه ذکر شده است: ادامه مصرف مواد در حالیکه مشکلات ناشی از آن قطعی باشد.

از آنجا که ۵۰% سیگاری ها بعلت بیماری های ناشی از مصرف سیگار جان خود را از دست می دهند، تعریف کلی فوق از وابستگی به مواد، شامل حال نیکوتین نیز می گردد. علائم اصلی ترک به مواد در DSM IV اینگونه تعریف شده است: "رفتار ناسازگارانه که در هنگام قطع مصرف مواد یا کاهش مصرف بروز می کند".

از آنجا که علائم ترک سیگار در بیش از نیمی از سیگاری ها مشخص و قابل مشاهده می باشد، تعریف فوق درباره وابستگی به مواد در مورد سیگار نیز صدق می کند. در DSM IV از سوء مصرف نیکوتین صحبت نمی شود، زیرا سوء مصرف، قبل از هر چیز مشکلات عمده روان اجتماعی می آفریند که در مصرف سیگار مشاهده نمی شود.

البته در ICD ۱۰ مصرف پر خطر سیگار طرح شده، یک طبقه بندی که شبیه سوء مصرف است و باعث مشکلات فیزیکی می گردد. مسمومیت ناشی از نیکوتین بسیار نادر است و در ICD ۱۰ مطرح شده، اما در DSM IV نه.

● اپیدمیولوژی

آمار دقیق از وابستگان به سیگار در ایران موجود نیست، شاید آماری از آمریکا در این زمینه گویا باشد. ۲۵% آمریکاییها سیگار می کشند، ۲۵% قبلا سیگاری بوده اند، ۵۰% هرگز سیگار نکشیده اند. پس از هر دو نفر، یکی در معرض وابستگی قرار دارد. رایج ترین سن برای شروع سیگار ۱۶سال است و تعداد کمی نیز با ۲۰ سالگی شروع می کنند. علائم وابستگی به نیکوتین سریعاً بروز می کنند.

۷۵% سیگاری ها حداقل یکبار تلاش کرده اند که ترک کنند. حدود ۴۰% هر سال تلاش می کنند. ۳۰% حتی برای ۲ روز هم که شده نیکوتین را ترک می کنند و۱۰ ۵% برای همیشه موفق به ترک سیگار می شوند. در گذشته ۹۰% ترک های موفق بدون درمان دارویی صورت می گرفت، اما در حال حاضر یک سوم سیگاری ها با استفاده از دارو موفق به ترک می شوند.

۲۰% جمعیت عمومی به نیکوتین وابسته می گردند و ۸۵% آنها به مصرف روزانه نیکوتین عادت دارند. علایم ترک نیکوتین در ۵۰% از استعمال کنندگان که تلاش به ترک دارند، بروز می کند. مصرف سیگار در کشور ما عمدتا در میان مردان شیوع دارد، درحالیکه در کشورهای غربی در زنان و مردان شیوع یکسان دارد.

● سبب شناسی

سطح نیکوتین صبح ها به بالاترین میزان خود می رسد، در عصر سیر نزولی پیدا می کند و در شب تقریبا به صفر می رسد. بنابراین سیگاری که صبح ها مصرف می شود دارای بیشترین اثر است. نیکوتین باعث کاهش خشم و تثبیت خلق وافزایش توجه می گردد و احساس گرسنگی و میل به غذا را کاهش می دهد.

مصرف نیکوتین، همچون مصرف غالب مواد به لحاظ اجتماعی تشویق می گردد. دسترسی بدان آسان است و هیچ دولتی آنرا منع نکرده است. بسیاری از جوانان گمان دارند که مصرف نیکوتین در ایام بلوغ به آنها کمک می کند تا بر اوضاع مسلط شوند. وابستگی فیزیکی با شروع علایم ناگوار ترک، شروع می شود. آنها همرنگ شدن با جماعت هم سن و سال را دنبال می کنند و معمولا سطح تحصیلات پایین، خوی عصیانگر، علائم افسردگی و عزت نفس پایین دارند. هم عامل گروه هم سالان و هم عوامل خانوادگی در گرایش به مصرف نیکوتین موثر می باشند. فقدان قوه توجه، رفتارهای نابهنجار اجتماعی و اختلال مصرف الکل یا مواد مخدر به تداوم مصرف سیگار کمک می کنند.

● درمان

طبق اصول راهنمای ترک سیگار که توسط APA در سال ۱۹۹۶ منتشر شده است، افراد سیگاری خواهان ترک باید در سه مورد بررسی شوند:

۱) وضعیت استعمال سیگار:

شامل سیگارهای کنونی و آنها که زمانی ترک کرده و دوباره شروع کرده اند، نوع مصرف نیکوتین و فراوانی مصرف نیکوتین.

۲) انگیزه ترک:

انگیزه ترک را می توان در سه مرحله طبقه بندی کرد:

الف) پیش از مرحله آماده سازی فکری Precontemplation (هنوز برنامه ترک تهیه نشده).

ب) تعمق و تامل درباره مصرف Contemplation (در این مرحله نیز برنامه خاصی برای ترک تدارک دیده نشده است). ج آماده سازی برای ترک Preparations (تهیه برنامه برای ترک استعمال در آینده نزدیک). انگیزه عمومی برای ترک سیگارمربوط به نگرانی درباره زیان های جسمی آن، تاثیرات سوء استعمال سیگار بر دیگران و فشارهای اطرافیان است.

۳) موانع عمومی ترک سیگار: که شامل علایم ترک سیگار، ترس از ناکامی در ترک و در مواردی نیز ترس از اضافه وزن می باشد.

در بین افرادی که آماده ترک سیگار هستند، بهتر است تاریخ ترک مشخص شود. غالب درمانگران و سیگاری ها، ترک یکباره سیگار را ترجیح می دهند، اما شواهد علمی مشخصی به نفع این نوع ترک سیگار وجود ندارد و چنانچه شخص بخواهد باید به خواست ترک تدریجی وی نیز احترام گذارد. درمانگر می تواند با توصیه های مختصر درباره نیاز به مصرف دارو و یا گروه درمانی، موضوعات مربوط به اضافه وزن، شرایط پر خطر و غیر قابل دسترس کردن سیگار و نکات دیگر را برای فرد خواهان ترک سیگار توضیح دهد.

از آنجا که عود سیگار سریعاً اتفاق می افتد، پیگیری منظم، مثلا از طریق تلفن، ملاقات در محل کار و یا حتی ملاقات در منزل توصیه می شود.

● خانواده درمانی

در خانواده درمانی می توان عمدتا با آموزش والدین اقدامات پیشگیرانه در ابتلا به مصرف نیکوتین را اجرا نمود. پرهیز از شرایطی که در فرزندان افسردگی، عزت نفس پایین، آشفتگی ذهن و غیره ایجاد شود، از جمله اقدامات اولیه محسوب می شود.

انتقال مهارت های بیان خویش در جمع خانواده، تقویت حس همبستگی و همیاری و کلاً تقویت بیان خویش در جمع خانوادگی از راه های موثر در پیشگیری از مصرف نیکوتین بشمار می رود. فضای سرد عاطفی، انزوا، بی تفاوتی اعضای خانواده که معمولا در خانواده های از هم گسیخته مشاهده می شود، عواملی هستند که گرایش به مصرف سیگار را افزایش می دهند.

از آنجا که سن شروع به سیگار بطور کلی در سنین بلوغ ذکر می شود، مسئولیت والدین در برخورد با تعارضات این دوران حائز اهمیت فراوان است.

بسیاری از جوانان که در محیط خانه فضای تفاهم برای رفتار خویش نمی یابند با پیوستن به گروه های همسال بیرون از خانه و با پیدا کردن یک نقطه مشترک، یعنی کشیدن سیگار، محیط جایگزین برای خود می آفرینند و باز از آنجا که در جامعه ما مصرف سیگار عمدتا توسط پسران و مردان صورت می گیرد، نقش رابطه پدر فرزندی حائز اهمیت می گردد. پدرانی که حضور روانشناختی ملموسی در خانه دارند و از روابط صمیمی با فرزندان خود برخوردارند، بهتر می توانند بر گرایش فرزندان خود به سمت استعمال سیگار تاثیرات بازدارنده داشته باشند.

از سوی دیگر باید خاطرنشان کرد که الگوی حاکم بر نگرش والدین که سیگار را نقطه شروع برای مصرف مواد دیگر ارزیابی می کنند، مورد تاکید نمی باشد و چه بسا افراد سیگاری که هیچ عادت نابهنجار دیگری ندارند و از سوی دیگر، افراد با اختلالات وابستگی شخصیتی و ارتباطی دیگر که سیگار مصرف نمی کنند.