امروزه استفاده از استنت های روده ای به عنوان جایگزین روش های جراحی در کاهش علایم ناشی از انسداد حاصل از بدخیمی های لوله گوارشی، به ویژه در مری و درخت صفراوی، به طور روزافزونی فراگیر شده است. این استنت ها، همچنین در تسکین علایم انسداد دیگر قسمت های لوله گوارشی، مانند معده، ابتدای روده باریک و کولون، نقش مهمی دارند...

موارد کاربرد این استنت ها به مرور زمان، در حال افزایش و تغییر می باشد که از انسدادهای ناشی از بدخیمی ها تا موارد خوش خیم همانند تنگی های به وجود آمده از زخم های پپتیک را شامل می شود. گاهی بدی عملکرد دریچه پیلور معده پس از بالا کشیدن معده (به دنبال سرطان مری) نیز باعث انسداد می شود. از نشانه های انسداد می توان به تهوع، استفراغ مداوم، ازوفاژیت، عدم تعادل الکترولیت ها، سوءتغذیه و دهیدراتاسیون شدید اشاره کرد که استنت ها با ایجاد علایم تسکینی پایا، بدون آنکه عوارض ناشی از جراحی را داشته باشند، به بیمار کمک زیادی می نمایند و حتی کیفیت زندگی بهتری را در مقایسه با دیگر گزینه های درمانی، برای آنان به ارمغان می آورد.

روش انجام

برای گذاشتن این استنت ها، نیاز به فلوروسکوپی هست، لذا انجام آن در اتاق های ویژه ای باید صورت گیرد. بیمار تنها با داروهای سداتیو استاندارد همانند یک اپیویید (مپریدین یا فنتالین) و بنزودیازپین (میدازولام) می تواند این عمل را به خوبی تحمل کند و نیازی به بی هوشی عمومی نیست.

امروزه Entral Wallstent ها که طراحی Open mesh و بدون پوشش دارند، برای درمان انسدادهای دستگاه گوارش مورد تایید قرار گرفته اند. این استنت ها در اندازه های مختلف از قطر ۲۰ تا ۲۲ میلی متر در دسترس قرار دارند که روی پایه ای به قطر ۱۰ فرنچ (Fr) محکم می شوند و یک سیستم delivery با طولی معادل ۱۶۰ یا ۲۵۵ سانتی متر نیز به همراه دارند. طول این سیستم، کار را برای قرار دادن استنت ها درون رئودنوم راحت نموده است.

اخیرا استنت های روده ای با نام تجاری WallFleXTM از شرکت Baston Scientific بیشتر استفاده می شوند. این نوع از «نیتینول» (nitinol) ساخته شده که قطر بدنه آن، ۲۲ میلی متر و flare ابتدایی آن نیز ۲۷ میلی متر می باشد. از این نوع، طول های مختلف (۶، ۹ و ۱۲ سانتی متر ) در دسترس قرار دارند.

این استنت ها می توانند از راه کانال فرعی و کمکی یک اندوسکوپ درمانی در محل موردنظر قرار گیرد. از سویی یک سیم راهنما (guide wire) نیز برای پایداری قرارگیری استنت در مکان ضایعه مورد نیاز است. اگرچه ضروری نیست، اما گرفتن یک عکس رادیوگرافی با مواد حاجب در ابتدا برای بررسی آناتومی، طول تنگی و شدت انسداد کمک کننده است، به خصوص در مواردی که مشخص نیست آیا انسداد واقعی است یا عملکردی. اغلب استنت ها با موفقیتی نزدیک به ۹۰ درصد در بیماران جایگذاری می شود. موارد شکست می تواند به دلایلی هم چون ناتوانی در گذراندن سیم راهنما از محل تنگی، پیچیدگی های آناتومی مانند حلقه های شدید ایجاد شده درون معده گشاد شده یا مشکلات پس از جراحی باشد.

کارایی

اغلب تجربیات منتشر شده با استنت های روده ای، براساس مطالعات Case series به دست آمده اند و کارآزمایی های بالینی مقایسه ای کمتر انجام شده اند. در هر صورت اطلاعات موجود حاکی از موفقیت مشابه در پیامد بیماران میان انجام جراحی های تسکینی و گذاشتن استنت است، به طوری که نزدیک به ۹۰ درصد بیماران از نظر بالینی بهبود می یابند. از سویی موربیدیتی، مورتالیتی ناشی از جراحی و هزینه ها نیز کمتر خواهند بود. به طور مثال، بیماران دیگر نیاز به تغذیه از راه تیوب ژژنوستومی نخواهند داشت.

برخلاف نتیجه های خوب اولیه، در ۱۵ تا ۴۰ درصد بیماران علایم انسداد صفراوی یا دیگر نشانه ها برمی گردد که نیاز به تعویض استنت را الزامی می سازد. باید گفت نیاز به میزان مداخله دوباره در جراحی های گاستروژژنوستومی کمتر است. به علاوه، حتی پس از کارگذاری درست و موفقیت آمیز استنت نیز بعضی بیماران بهبودی در علایم خود پیدا نمی کنند که علل آن می تواند شامل تعیین نادرست مکان انسداد، انتشار وسیع بدخیمی و انسداد عملکردی دریچه خروجی معده به دلیل درگیری با تومور نورون (شاخه سلیاک) باشد.

در یک مرور نظام مند (سیستماتیک) از اطلاعات موجود میان سال های ۱۹۹۲ تا ۲۰۰۳ که ۱۳۶ مطالعه را بررسی کرده، مشخص شد جایگذاری استنت در ۹۷ درصد بیماران موفقیت آمیز بوده و از این تعداد نیز ۸۹ درصد، بهبود علایم بالینی را نیز تجربه کردند.

عوارض

عوارض جانبی چندی می تواند در حین یا پس از گذاشتن استنت رخ دهد:

۱) عوارض حین عمل مانند موارد ناشی از سداتیو کردن بیمار، آسپیراسیون ریوی، بد

جای گیری استنت، پارگی و خون ریزی

۲) عوارضی که بعد از عمل دیده می شوند، مانند حرکت استنت به جلو، خون ریزی، پارگی و تشکیل فیستول.

البته در مطالعات بررسی شده، مرگ و میر ناشی از این عوارض دیده نشده و بیشترین مورد یافت شده گرفتگی خود استنت در ۱۸ درصد موارد است که علت اصلی آن هم، ارتشاح تومور می باشد. اگر تومور رشد کند و از داخل استنت را بگیرد یا رشد بیش از اندازه ای داشته باشد (چه به دلیل بدخیمی یا ناشی از موارد خوش خیم)، یک استنت دیگر درون استنت اولیه و اصلی قرار داده می شود. البته تاکنون اطلاعاتی از ایمنی این استنت های روده ای در بیمارانی که تحت پرتودرمانی قرار می گیرند، منتشر نشده است؛ هر چند که می تواند خطرناک باشد.

منبع: Up To Date, ۱۷.۱

دکتر شادی کلاهدوزان