درمان روان نا آرام ۲

در حاشیه برگزاری همایش یافته های نوین در روانپزشكی كه آذرماه از سوی انجمن روانپزشكان ایران برگزار شد, فرصتی دست داد تا موضوع بیماری های روانی, زمینه ها و علل و عوامل آنها همچنین مسایل و مشكلات پیش روی این دسته از بیماران از نظر دارو و درمان را با تنی چند از استادان ومتخصصان روانپزشكی دكتر امینی, دكتر قریشی, دكتر جلیلی و دكتر میلانیان داروشناس در میان بگذاریم

دكتر احمد جلیلی :بیماران روانی ایران، بیشترین هزینه را نسبت به سایر بیماران كشورهای دنیا، پرداخت می كنند، آن هم به این علت كه متأسفانه بیمه ها، پوششی برای بیماران روانی نمی دهند. باید كاری كرد تا بیماران تحت پوشش بیمه قرار بگیرند تا هم رفاهی در این زمینه نصیبشان گردد و هم هزینه هایشان تقلیل یابد

مشكلات درمان

* آقای دكتر جلیلی! می گویند بیشترین هزینه درمان بیماری های روانی در جهان، توسط بیماران ایرانی پرداخت می شود، چرا؟

- مختصراً عرض كنم كه به جرأت می توان گفت بیماران روانی ایران، بیشترین هزینه را نسبت به سایر بیماران كشورهای دنیا، پرداخت می كنند، آن هم به این علت كه متأسفانه بیمه ها، پوششی برای بیماران روانی نمی دهند. باید كاری كرد تا بیماران تحت پوشش بیمه قرار بگیرند تا هم رفاهی در این زمینه نصیبشان گردد و هم هزینه هایشان تقلیل بیابد.

* آیا وزارت بهداشت برای بیماران روانی، بودجه مشخصی را به لحاظ درمانی، در نظر گرفته است؟

- تا آنجا كه بنده مطلع هستم، بودجه اختصاص یافته این دسته از بیماران، بسیار ناچیز بوده است. اما این طور كه امسال از اداره سلامت بهداشت شنیده شد، این بودجه مختصری افزایش یافته است. اما قطعاً هر چه كه باشد، تا حد مطلوب فاصله زیادی دارد.

* با این اوصاف، آیا امكانات موجود، می تواند كفاف نیاز بیماران روانی را بدهد؟!

- متأسفانه خیر. همانطور كه دست اندركاران وزارتخانه هم اذعان دارند و ما به عنوان انجمن روانپزشكی ناظر و شاهدش هستیم، امكانات فعلی، به هیچ وجه كافی نیست. وزارت بهداشت در این مورد همیشه بودجه كمی از سوی سازمان برنامه و بودجه دریافت نموده است كه كمترینش هم شامل موارد مربوط به روانپزشكی می شود.

* تصدیق می فرمایید كه بیماری روانی، در ردیف بیماری های خاص قرار می گیرد. بیمار و بیماران خاصی كه در ارتباط با حل مشكلات و كمبودهایی كه دارند، نباید دچار تنش و اضطراب مازاد بر سایر ناراحتی هایشان بشوند. حال چنانچه این بیمار، در مراجعات مربوط به بخش درمان، با عدم امكانات كافی، از جمله، كمبود تخت و نوبت های طویل المدت، كمبود دارو، یا عدم دسترسی راحت و به موقع آن و نیز، هزینه های سرسام آور درمانی و ده ها معضل دیگر، روبرو شود، چه باید بكند؟!

- همانطور كه اشاره كردید، بیماری روانی جزو بیماریهای خاص است. برخی از بیماران روانی كه پیشرفته ترند و به اصطلاح «روانپریش» خوانده می شوند، از جمله، اسكیزوفرنی ها، یا آن دسته از بیماران كه اختلالات دوقطبی دارند را كه به طور قطع باید بیماران خاص نامید. این بیماران، نیاز به خدمات خاصی دارند چرا كه امكان دارد بیماریشان مسیر مزمنی پیدا كند و هزینه سنگینی را بر دوش خانواده گذارد. بنابراین بهتر آن است سیستم بهداشتی درمانی ما به خانواده آنان كمك نموده و تدابیر خاصی را برایشان در نظر بگیرد تا تبعات و عوارض طولانی مدت، برای بیمار و اطرافیان او و همچنین جامعه، ملاحظه نگردد. این مسأله، پیشنهادی بوده كه مدتها قبل، جامعه روانپزشكی، ارائه نموده ولی متأسفانه تا به حال، سیستم وزارتخانه، آن را مورد پذیرش قرار نداده است، حتی بیمه های تكمیلی هم آنان را تحت پوشش قرار نمی دهد. از طرفی، برای كاهش فشارهای روانی این بیماران می باید مجموعه ای از عوامل، دست به دست هم بدهند. ما باید به تعداد كافی روانپزشك و تخت روانپزشكی، مطب و درمانگاه و تیم روانپزشكی داشته باشیم. چون كار درمان روانپزشكی فقط به یك نفر روانپزشك تمام و یا خلاصه نمی شود. باید توجه داشته باشیم كه وجود مددكار اجتماعی- روانشناس بالینی _ پرستار- كار درمانگر، همه و همه، در تیم روانپزشكی بسیار ضروری و حائز اهمیت است. در زمینه تربیت كادرهای مورد نیاز و همینطور به حد نصاب رساندن تخت ها و درمانگاهها می باید یك تلاش جدی به عمل آید. ما در حدود ۲۰ هزار تخت، آن هم حداقل، برای بیماران روانی احتیاج داریم و این در حالی است كه بیماران روانی فقط از هزار تخت در حال حاضر می توانند استفاده كنند كه بالتبع این كمبود تخت باعث می شود تا بیماران در هنگام نیاز، در غربت و انتظار مانده و بیماریشان مزمن و پیشرفته شود كه این مشكل هم رنج بیشتری را برای بیمار به همراه خواهد آورد و هم برای خانواده و مابقی مردم جامعه.

* آیا تنها راه درمان بیماران روانی، استفاده از دارو است یا تغییر شیوه محیط و زندگی هم می تواند موثر باشد؟

- وقتی بیماری مستقر شد، باید درمان شود، در حال حاضر اكثریت نقش درمانی، مربوط به درمان دارویی است. اما در كنار آن باید از درمان های روانی و البته به دست افراد مطلع و باتجربه و كارهای مددكاری استفاده كرد. بهبود شرایط محیطی و تغییر نوع زندگی هم مؤثر است اما كافی نیست.

* آیا تجویز انواع و اقسام داروها و خوشبینانه تر ، همراهی مشاور و مددكار، آن هم هر چند گاه یك بار و دوبار، می تواند درمان قطعی و واقعی برای بیمار باشد؟

- درمان روانپزشكی، یك درمان دراز مدت و طولانیست. چه از نظر استفاده از دارو و چه درمانهای دیگر. اگر طبق مدت كافی و منظم انجام نشود، مسلماً به نتیجه مطلوبی نخواهیم رسید.

* برخی اوقات، دسترسی به دارویی كه تجویز گردیده، بیمار را دچار مشكل می كند. به عنوان مثال تهیه دارو، در صورت استفاده از بیمه، یا به سقف معینی از قیمت می رسد و یا این كه، می باید به داروخانه های خاص مراجعه شود، تازه اگر داروی مورد نیاز بیمار، موجود باشد. با این وضعیت چه باید كرد؟

- مسئولیت تهیه و تنظیم و نظارت بر امور دارویی برعهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی است. البته زحمت های زیادی در این زمینه كشیده شده است اما برای پیشگیری از مشكلاتی كه گفتید قطعاً باید زحمت بیشتر و دقیق تری متحمل شد.

* تلقی بسیاری از مردم، در برخورد با یك بیمار روانی، منفی است. به گونه ای كه گاه موجب تخریب مضاعف روان بیمار می شود. چگونه می توان از چنین مسأله ای جلوگیری كرد و اصولاً چنین وظیفه ای برعهده چه كسانی و یا چه سازمان و نهادی است؟

- این برچسب بیماری روانی، یك مسأله فرهنگی محض است. بالا بردن اطلاعات و دانش و درك اجتماعی مردم، از طریق روزنامه ها و رادیو و تلویزیون و عملكرد مثبت، سازنده و منطقی این رسانه ها، می تواند بسیار مؤثر باشد. متأسفانه در بعضی از برنامه های صدا و سیما، این امر رعایت نمی گردد و بیماران با الحان بسیار بد و توهین آمیزی مورد خطاب قرار می گیرند. باید كاری كرد، ما مكاتبات زیادی در این باره با صدا و سیما داشتیم كه امیدواریم توجه بیشتری نسبت به آن شود.

كیفیت و كمیت داروها

* آقای دكتر میلانیان! آیا داروهای ساخت داخل، می تواند با داروهای مشابه خارجی همان دارو، برابری كند؟

- خیر، داروهای ساخت داخل یك مشكل دارند. اولاً باید بگویم ماده اولیه ساخت آنها از خارج وارد می شود. حال اگر منابعی كه ماده اولیه آنها را تأمین می كند، منابع معتبری باشند، قطعاً ساخت داروهای داخل، شروع خوبی را به لحاظ كیفیت و مرغوبیت خواهد داشت كه شامل درجه خلوص و غیره می باشد، دوم مرحله فرمولاسیون دارو است كه چنانچه آن هم دقیق و حساب شده صورت گیرد، نتیجه كار در مجموع ایده آل خواهد بود. البته در ارتباط با این موارد، قدمهای بزرگی هم برداشته شده است منتها رعایت و به كارگیری تمام مسائلی كه عنوان شد منوط به انجام یكسری مطالعات بالینی و یك سری مطالعات و تحقیقات دیگر است. بنابراین بخش R.N.D یا تحقیقات كارخانجات داروسازی ما، باید در مورد كیفیت های داروسازی، فعالیت خود را بیشتر كند. از سویی، در حال حاضر خیل عظیمی از دانشجویان داروسازی را داریم كه همه علاقه مندند و دانشمند و می توانند در بخش R.N.D به كار گرفته شوند. منتها این نیاز آن طوری كه باید و شاید، فعلاً مورد توجه و به كار گرفته نشده است.

* گاه ملاحظه می شود داروهای تجویز شده در كنار درمان، عوارض زیان بخش دیگری را برای بیمار به همراه می آورد. آیا در این مقطع علم داروشناسی و داروسازی و پزشكی و... نمی تواند به راهكار مؤثر و یقینی مشخص دست یابد؟ مگر نه این كه دارو برای شفای بیمار است و نه برای رهایی از دردی و به دردهای دیگری مبتلا شدن؟!

- این سؤال و نظری كه مطرح كرده اید، بسیار ایده آل است. یعنی در واقع منظور افرادی است كه دست اندركار علوم دارویی هستند و داروهای جدید را دارند كشف می كنند مسلماً این خواست آنان هم هست كه دارویی را بدست آورند و بسازند و ارائه دهند كه درد و ناراحتی بیمار را درمان كند بدون آن كه عارضه دیگری پیش بیاورد و البته درباره بعضی از داروها به این هدف نائل آمده اند اما درباره بقیه، هنوز خیلی كار ناتمام وجود دارد. ما باید توجه داشته باشیم وقتی دارویی را مصرف می كنیم، آن دارو در تمام بدن منتشر می شود ما علاقه مند نیستیم به این دارو بگوییم برو و آن جای بخصوص را كه ناراحت است، درمان كن و به جای دیگری سرنزن! البته شرح این مسائل، مباحث علمی بسیار پیچیده است كه خارج از حوصله سؤال و مخاطبان عام است از طرفی لازم به یاد آوریست كه عرض كنم هنوز علم بشر نتوانسته به جایی برسد كه بتواند داروها را طوری تعیین و مشخص نماید كه مستقیماً به آن قسمت های لازم بدن یا به قول ما، گیرنده های بدن رفته و روی آنها تأثیر مثبت بگذارد.

* بنابر اظهارات گروهی از بیماران، گاه داروی تجویز شده از یك كارخانه داروسازی داخلی، سازش مناسبی با بیمار ندارد. در حالی كه همان دارو، با مارك كارخانه ای دیگر، موجب بهبودی بیمار شده است. در این باره چه نظری دارید؟

- این موضوع برمی گردد به همان سؤال اول و فرمولاسیون های داروهایی كه در داخل درست می شود كه بعضاً ممكن است اشكال در فرمولاسیون بوده باشد و باز این مسأله بر می گردد به بخش تحقیقات و همین طور كنترل كیفیت، كه در صنایع داروسازی ما بیشتر باید به آن توجه شود منتها اگر به این مسأله پرداخته نمی شود، یك مسأله داخلی است. نظارتی كه وزارت بهداری باید بر كیفیت داروهای ساخت داخل داشته باشد، كافی نیست و این را باید افزایش دهند. به عنوان مثال در شرایطی دارویی ساخته شده و تحت مطالعه كنترل كیفیت قرار نگرفته است. از طرف دیگر همان دارو كه وزارت بهداری مسئول تأمین كردنش است، در داروخانه ها نایاب است، در اینجا وزارت بهداری چه كار می كند؟ معمولاً باید بگوییم اداره كل دارو باید بگوید دارو كنترل كیفی شود، بعد بیرون بیاید. بنابراین برمی گردیم به همان صحبت اولیه یعنی بخش كنترل كیفیت در صنایع داروسازی ما. به هر حال وزارت بهداری باید با وسواس و قید و مسئولیت بیشتری به آنان توصیه كند كه در این امر باید تقویت و دقیق شوند.

* حال می آییم و اصل را بر این می گذاریم كه از جهت داروسازی و كیفیت هیچ گونه مشكلی نداریم و همه چیز ایده آل است! اما این داروی ایده آل برای بیماران، آیا به اندازه كافی ساخته و ارائه می شود؟ اگر بله، چرا بعضی اوقات، بیماران، نسخه بدست باید به داروخانه های متعدد مراجعه كنند و دست آخر، شاید سر از ناصر خسرو و غیره، درآورند؟

- ببینید، این یك سؤال عام است. من این سؤال را خیلی وارد نمی دانم. چون این مسأله، سالهای دور، مثلاً ۱۵ یا ۲۰ سال پیش، صحت داشت اما در حال حاضر، داروها عمدتاً به حد مناسب وجود دارد تا بیماران مجبور به این طرف و آن طرف رفتن نباشند. حال شاید موارد و استثنایی پیش آمده یا بیاید كه آن هم برمی گردد به این كه شاید این معطلی، به دلیل در راه بودن یا مشكل بانكی و انتقال پول و به هر حال مشكلاتی از این دست باشد. در هر صورت این كه می فرمایید گاهی دارو یافت نمی شود و یا مشكل یافت می شود، به زعم بنده، اداره كل دارویی در تأمین دارو، برای این كه در دسترس قرار گیرد، خیلی با وسواس و دقت عمل كرده و می كند.