در سال های اخیر استفاده از خدمات پاراکلینیکی مانندMRI (ام آرآی) در کشور سرعت زیادی گرفته است و این خدمات روز به روز بیشتر تجویز می شود. هفته گذشته یکی از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در مورد افزایش بی رویه انجام MRI در کشور هشدار داده بود...

تعداد دستگاه های ام آرآی در کشور ما حداقل ۸ تا ۱۰ برابر بیشتر از بسیاری از کشورهای پیشرفته دنیاست. بسیاری از بیماران تا پایشان به مطب دکتر می رسد، از پزشک درخواست ام آرآی می کنند و بسیاری از پزشکان نیز بی رویه این خدمات را توصیه می کنند. واقعا این حجم خدمات پاراکلینیکی ضروری است و به روند درمان کمک می کند؟

اینجا یک مرکز تصویربرداری معتبر و معروف است که بسیاری از پزشکان به بیمارانشان پیشنهاد می کنند، خدمات پاراکلینیکی را در آن انجام دهند. بیرون پر از مراجعه کننده است و همه منتظر هستند تا زودتر نوبت دهی شروع شود. بیشتر بیماران برای «MRI» نوبت می خواستند. خانم ۴۵ ساله ای که زودتر از بقیه آمده بود، می گفت دکتر به دلیل درد زانوهایش MRI نوشته و چون کارمند است، صبح زود آمده تا زودتر کارش انجام شود و برود. وقتی با مسوول این مرکز صحبت می کنم، او نیز تایید می کند بیشتر مراجعه کنندگانشان، نسخه MRI دارند. می پرسم هزینه MRI زانو چقدر است؟ می گوید: «بدون بیمه تقریبا ۱۰۰هزار تومان می شود ولی با بیمه قیمتش کمتر است، مثلا با بیمه تامین اجتماعی و بدون تزریق ۵۸ هزارتومان هزینه دارد. MRI ستون فقرات نیز تقریبا همین قیمت درمی آید.»

آزمایش، رادیولوژی و دارو در کشور بی رویه تجویز می شود

دکتر عبدالرحمان رستمیان، روماتولوژیست و عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اعتقاد دارد بیش از ۹۰ درصد MRIهایی که برای دیسک کمر تجویز می شود، غیرضروری است. او به «سلامت» می گوید: «معمولا آزمایش، MRI یا سایر خدمات رادیولوژی باید براساس شرح حالی که بیمار بیان می کند و علایمی که پزشک در بیمار مشاهده کرده، تجویز شود در حالی که در کشور ما هم رادیولوژی، هم آزمایش و هم دارو بی رویه و بیش از حد تجویز می شود. مثلا در زنان اسیداوریک تا سنین میانسالی، بالا نمی رود مگر اینکه بیمار علایمی داشته باشد بنابراین نیازی به این آزمایش در سنین پایین تر نیست یا بیشتر MRIهایی که برای دیسک کمر تجویز می شود، بی مورد است چون با معاینه و مشاهده علایم بالینی بیمار نیز می توان بیماری را تشخیص داد و شاید نیاز باشد زمانی که پزشک تصمیم به جراحی گرفت، نتیجه MRI را ببیند. از طرف دیگر باید متوجه زیان هایی که متوجه بیمار می شود نیز باشیم مثلا رادیولوژی معمولی گاهی برای افراد جوان به دلیل اشعه ای که دارد، مضر است و تا جایی که امکان دارد، باید کمتر رادیولوژی لگن انجام شود. علاوه بر این، مصرف و تجویز داروهایی مانند آنتی بیوتیک نیز در کشور بی رویه است که باعث ایجاد مقاومت دارویی در افراد می شود. حتی مسکن ها نیز مصرف بالایی دارند و افراد با مشاهده کوچک ترین علایم درد در مفاصل که با آموزش پزشک به راحتی مهار می شود، مسکن های قوی مصرف می کنند.» دکتر رستمیان نقش پزشکان را در هدایت صحیح بیمار در روند درمان بسیار حیاتی می داند و می گوید: «در سال های اخیر متاسفانه پزشکان وقت کمتری برای معاینه و گرفتن شرح حال بیمار می گذارند، در حالی که براساس اصول علمی پزشکی، پزشک باید برای معاینه بیمار وقت بگذارد و بعد از معاینه اگر نیازی به خدمات پاراکلینیکی بود، آنها را برای بیمار تجویز کند. موضوع دیگر این است که بسیاری از پزشکان علامت درمانی می کنند مثلا وقتی بیمار درد دارد، فورا برای او مسکن تجویز می کنند در حالی که باید علت درد را برطرف کنند و اگر مثلا مفاصل دچار درد شده، به بیمار آموزش دهند که چگونه با مفاصل خود کار کند که درد کاهش یابد.» به گفته این عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، هر کیت آزمایشگاه یک سرمایه است که نباید به راحتی از دست برود و انجام این همه MRI در شهرهای بزرگ غیرضروری است، چون MRI هزینه زیادی دارد و می توان با مدیریت صحیح در جاهای دیگر این هزینه را صرف کرد. بسیاری از پزشکان به بیمارانشان مراجعه به یک آزمایشگاه خاص را توصیه می کنند، مسایل اقتصادی چقدر در این توصیه ها نقش دارد؟

دکتر رستمیان در پاسخ به این سوال توضیح می دهد: «برخی ویزیتورها یا حتی برخی پزشکان داروهای خارجی یا مکمل ها را تبلیغ می کنند در حالی که مصرف بسیاری از آنها غیرضروری است. در موارد نادر دیده شده که پزشکان، بیماران خود را به یک آزمایشگاه می فرستند و زمانی که نتیجه آزمایش را با علایم بالینی بیمار مطابقت می دهیم، متوجه می شویم نیازی به آزمایش نبوده است. وزارت بهداشت باید بر این قضیه نظارت کند که آیا نیازی به این همه آزمایش و MRI است؟ علاوه بر آن، در شرایطی که اقتصاد مقاومتی در کشور وجود دارد، باید یک مرجع و راهنمای بالینی مشخص تعریف شود تا پزشکان از آن پیروی کنند و براساس آن تصمیم بگیرند که چند سال یک بار باید آزمایش چربی برای بیمار نوشت یا چه زمانی بیمار به MRI نیاز دارد.»

۷/۹۴ درصد ام آر آی های درد حاد ستون فقرات غیرضروری است

در سال ۱۹۷۸ پس از اختراع دستگاه سی تی اسکن، پزشکان متوجه شدند سی تی اسکن بیش از حد مورد نیاز تجویز شده و مشکلاتی را به وجود آورد که به نفع بیماران نبود. این مشکلات باعث شد ساختارهایی در جهان شکل گیرد که به ارزیابی تکنولوژی های سلامت کمک کرد. قدیمی ترین این ساختارها در آمریکا و قوی ترین آنها در انگلیس شکل گرفت. هدف از چنین ساختارهایی این بود که از تکنولوژی های در خدمت سلامت، استفاده مناسب شود، به گونه ای که برای تشخیص زیانبار نباشد و اثربخشی هزینه داشته باشد. در مورد MRI نیز چنین ساختارهایی در دنیا شکل گرفت. این تاریخچه را دکتر محمداسماعیل اکبری، رییس مرکز تحقیقات سرطان، در گفت وگو با سلامت بیان می کند. او معتقد است: «تکنولوژی مربوط به سلامت با ساختار ارزشمند تکنولوژی وارد ایران نشد و عواملی غیر از عوامل علمی در شکل گیری و بهره مندی از این تکنولوژی ها باعث استفاده از آنها شده است. در سال ۱۳۸۲، میزبان ۲ تن از مدیران ارشد وزارت بهداشت انگلیس بودم. اولین گله آنها که برای بررسی اوضاع سلامت به اصفهان رفته بودند، این بود که چرا این همه دستگاه MRI دارید و چرا اینقدر برای آن تبلیغ می شود؟ حالا ببینید در تهران چه تعداد دستگاه MRI وجود دارد و برخی از مراکز حتی شبانه روزی کار می کنند! اگر نتیجه MRIها را بررسی کنیم، درمی یابیم. بیشتر آنها گزارش بدون عارضه می دهند یا نکته هایی بیان می شود که سودی برای بیمار ندارد و گاهی عوارضی دیگر مانند اضطراب و درمان های طولانی مدت و هزینه های سنگین را به بیماران تحمیل می کند.» دکتر اکبری در ادامه حرف هایش از نتیجه تحقیقی می گوید که در مورد ضرورت MRI انجام داده است: «در مطالعه ای تعداد MRIهای موردنیاز برای درد حاد ستون فقرات را بررسی کردیم و متوجه شدیم در تمام دنیا MRI برای درد حاد ستون فقرات ممنوع است، بعد این سوال مطرح شد که چرا ممنوع است؟ به دلیل اینکه ۵۰درصد مردم عادی که در خیابان راه می روند، دچار نشانه هایی می شوند که در MRI پیدا می شود و آنها را به سمت درمان های کلینیکی و پاراکلینیکی غیرضروری و غلط هدایت می کند ولی متاسفانه در کشور ما ۷/۹۴ درصد MRIهایی که برای درد حاد ستون فقرات تجویز می شود، غیرضروری و مغایر با مسایل علمی، فنی و سلامت مردم است. در ادامه تحقیق مشخص شد، درصد زیادی از بیماران زیر تیغ جراحی رفته اند که ۶۰ درصد آنها از عمل خود رضایت ندارند. به بیان دیگر هم درد بیمار درمان نشده بود و هم هزینه زیادی پرداخت کرده بودند و هم عوارض دیگر سراغشان آمده بود.»

آنگونه که رییس مرکز تحقیقات سرطان بیان می کند، در بیشتر بیماری های پستان، عفونت های سینوس حاد و ضایعات اندام ها کاربرد علمی MRI رعایت نمی شود که دلیل آن نبود ساختار قانونمند در وزارت بهداشت است که باید دستورالعمل علمی و قانونی برای این قضیه ارائه کند.

معاینه شرط اول طبابت است

برخی بیماران قبل از آنکه پزشک تشخیص نهایی را اعلام کند، درخواست ام آر ای می کنند و بسیاری از پزشکان نیز به خواسته بیماران تن می دهند. دکتر اکبری نیز این قضیه را تایید می کند و می گوید: «بیماری داشتم که قبل از آنکه معاینه شود، نتیجه MRIسینه خود را روی میز گذاشت و وقتی گفتیم چرا MRI گرفتی، گفت می خواستم ببینم چه مشکلی دارم! اما این کار به سلامت بیمار صدمه می زند چون پیدا کردن نشانه های غلط در سینه یکی از اشکال های MRI است که درمان را از مسیر اصلی خارج می کند و در بسیاری از موارد نتیجه عکس می دهد. از سوی دیگر برخی پزشکان به دلایل مختلف، مانند دلایل اقتصادی و پایبندنبودن به موازین علمی که شرط اول طبابت را معاینه می داند، به جای آنکه وقت کافی برای معاینه بگذارند، فورا MRI تجویز می کنند.»

هزینهMRI کمرشکن نیست

شاید یکی از مهم ترین دلایلی که باعث شده MRI تا این حد متقاضی داشته باشد، تشخیص بهتر بیماری است و اینکه بیمار اطمینان خاطر بیشتری پیدا می کند ولی این قضیه در کشورهای پیشرفته دنیا مصداق ندارد. دکتر جلال شکوهی، رییس انجمن رادیولوژی ایران، به سلامت می گوید: «تجویز MRI در تمام دنیا افزایش پیدا کرده ولی در کشورهای جهان سوم این افزایش بیشتر خود را نشان می دهد. در حقیقت این یک نگرانی جهانی است که پزشکان دست از معاینه ها بالینی می کشند و به سی تی اسکن و ام آر آی و رادیولوژی متوسل می شوند. در کشورهای پیشرفته، این قضیه مدیریت می شود ولی در کشور ما چنین مدیریتی به وسیله وزارت بهداشت وجود ندارد.» دکتر شکوهی MRI را راه میانبر برای رسیدن به درمان مناسب می داند و توضیح می دهد: «MRI خودش خدمتی گران است اما به طور کلی به اقتصاد سلامت کمک می کند چون وقتی راه های تشخیص نزدیک تر می شود، هزینه های بستری و درمان کمتر می شود و این کار به مدیریت اقتصادی نیاز دارد. در حال حاضر بیمه ها می گویند بیشتر پرداختی ما مربوط به MRI است در صورتی که بسیاری از هزینه های بستری را کم می کند بنابراین وزارت بهداشت باید این قضیه را مدیریت کند چون ما هم اعتقاد داریم پزشک خوب باید وقت کافی برای معاینه اختصاص دهد و متکی به نتیجه آزمایش نباشد.»

به نظر می رسد برای پیشگیری از انجام خدمات پاراکلینیکی غیرضروری مانند MRI باید ساختار قانونمندی که نشان دهد در چه مواقعی این خدمات ضروری یا غیرضروری است، وجود داشته باشد. این ساختار باید به وسیله متولی سلامت کشور، یعنی وزارت بهداشت ایجاد شود.

مهدیه آقازمانی