دیابت بیماری هزارچهره

نگاهی به عوارض اسکلتی عضلانی دیابت در بیماران

دیابت، این بیماری هزار چهره تاثیرات مختلف و زیادی بر سیستم عضلانی اسکلتی بیماران مبتلا می‌گذارد که با ابتلای آنان به دیابت مرتبط است. آرتروپاتی‌های خاص دست و شانه از این دسته موارد هستند. البته ارتباط دیابت با استئوآرتریت دقیقا مشخص نیست و اطلاعات ضدونقیضی در این رابطه و در منابع علمی به چشم می‌خورند...

ناهنجاری‌های دستناهنجاری‌های دست در بیماران دیابتی شایع هستند که نشان از تغییرات پاتولوژیک در عروق کوچک، بافت‌ همبند و نورون‌های محیطی دارد. به طور مثال در یک مطالعه با بررسی ۱۰۰ بیمار سرپایی مبتلا به دیابت که به صورت تصادفی انتخاب شدند، اختلالات دست در ۵۰ بیمار مشاهده شد و در ۲۶ بیمار بیش از یک ناهنجاری وجود داشت. علاوه بر این، ۲۵ نفر از ۵۰ بیمار مبتلا به نشانگان دست به دلیل گستردگی اختلال کاملا ناتوان شده بودند که به آنها انجام جراحی پیشنهاد شد. از دیگر اختلالات مشاهده شده می‌توان به نشانگان کارپال تانل، جمع‌شدگی دوپویترن ، تنوسینوویت فلکسور و محدودیت حرکت مفصل در حدود ۲۰ درصد بیماران اشاره کرد. در مطالعه دیگری با حضور ۲۰۰ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۱ و ۲ و ۱۰۰ نفر از گروه شاهد، شیوع اختلال‌های دست یا شانه در بیماران دیابتی بیشتر بوده و تنها با طول مدت ابتلا به دیابت (و نه نوع دیابت) ارتباط داشت.

▪ نشانگان کارپال تانل: این نشانگان که اختصارا CTS نامیده می‌شود، یک اختلال دردناک است که گزارش شده تا ۲۰ درصد بیماران مبتلا به دیابت به آن دچار هستند، اما میزان بروز آن در افراد با محدودیت حرکت مفاصل به ۷۵ درصد نیز می‌رسد. از سوی دیگر، دیابت در ۶ تا ۱۷ درصد موارد مبتلا به این نشانگان گزارش شده و ممکن است CTS در افرادی که در شرایط پره‌دیابت به سر می‌برند، شایع‌تر باشد. گیر افتادن عصب مدین احتمالا به دلیل تغییرات بافت همبند است که می‌‌تواند به محدودیت حرکت مفصلی هم منجر شود. نشانگان کارپال تانل با طول مدت ابتلا به دیابت مرتبط است اما ارتباطی با کنترل متابولیک، نفروپاتی یا رتینوپاتی ندارد.

● جمع‌شدگی دوپویترن

جمع‌شدگی دوپویترن در اثر شرایط مختلفی ایجاد می‌شود، همچون عوامل نژادی و ژنتیکی، بیماری مزمن کبدی و دیابت. بر پایه شاخص‌هایی که برای تشخیص این اختلال به کار می‌رود، جمع‌شدگی دوپویترن در ۱۶ تا ۴۲ درصد بیماران سرپایی مبتلا به دیابت گزارش شده است. شیوع آن با سن و طول مدت ابتلا به دیابت افزایش می‌یابد.

▪ فلکسور تنوسینوویت: تنوسینوویت تاندون فلکسور انگشت (انگشت ماشه) به وسیله تشکیل ندول قابل لمس و ضخیم‌شدگی لوکالیزه روی تاندون یا غلاف فلکسور و پدیده قفل شدن در بیماران مبتلا به دیابت تشخیص داده می‌شود. انگشت حلقه، انگشت میانی و شست نیز اغلب اوقات تحت تاثیر قرار می‌گیرند و بیشتر مواقع دوطرفه درگیر می‌شوند. در یک مطالعه، فلکسور تنوسینوویت در ۵ درصد از ۲۵۰ بیمار مبتلا به دیابت نوع یک که در طیف سنی ۳ تا ۳۸ سال قرار داشتند، گزارش شده است. همچنین با بررسی ۱۰۰ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۱ یا ۲ که ۱۹ تا ۶۲ ساله بودند، مشخص شد این اختلال در ۲۰ درصد بیماران وجود دارد. شیوع انگشت ماشه با طول مدت ابتلا به دیابت و نه کنترل متابولیک مرتبط است. تصور می‌شود اختلال‌های کلاژن که در اثر دیابت ایجاد می‌شوند، مسوول این امر هستند. شاید تزریق موضعی گلوکورتیکویید برای درمان مفید باشند، اما بعضی بیماران به تکرار عمل جراحی نیاز خواهند داشت.

● اسکلروداکتیلیل دیابتی

اسکلروداکتیلیل را با ضخیم‌شدگی و حالت مومی شدن پوست که در سطح پشتی انگشت دیده می‌شود، تشخیص می‌دهند. این اختلال با محدودیت حرکت مفصلی مرتبط است، هر چند می‌تواند بدون درگیری مفصلی نیز رخ دهد. تغییر‌ات پوستی مشابه شرایطی است که در بیماری اسکلرودرما نیز دیده می‌شود، اما پدیده رینود، زخم شدن، کلسینوز و tapering وجود ندارد و اتوآنتی‌بادی‌ها هم منفی هستند که این وضعیت «سودواسکلرودرما» نامیده می‌شود. فراوانی تغییرهای پوستی با طول مدت ابتلا به دیابت مرتبط است، هر چند این تغییرات پوستی در کودکان دیابتی با ابتلای اخیر نیز توصیف شده است. به غیر از بهبود کنترل قند که آن هم تنها از نظر تئوری مفید است، هیچ درمان دیگری برای این اختلال وجود ندارد.

دیستروفی رفلکس سمپاتتیکاین اختلال که به عنوان نشانگان درد مرکب منطقه‌ای –I نیز شناخته می‌شود، به وسیله درد شدید یا احساس سوزش، بیشتر در نواحی دست و پا شناخته شده و با تورم، تغییرهای تروفیک پوستی و علایم و نشانه‌های بی‌‌ثباتی وازوموتور همراه است. وقتی دست مبتلا می‌شود، ممکن است درد یا محدودیت تحرک شانه‌ همان طرف هم وجود داشته باشد (نشانگان شانه‌ ـ‌ دست). دیستروفی رفلکس سمپاتیک می‌تواند دوطرفه باشد و تصاویر اختصاصی مربوط به آن حاکی از وجود استئوپورزهای تکه‌ای است. گفته شده این اختلال بیشتر در بیماران مبتلا به دیابت دیده می‌شود، اما شواهد بسیار کمی بر این ارتباط صحه می‌گذارند.

● درد شانه

دو نوع اصلی مشکل شانه، یعنی کپسولیت چسبنده (جمود مفصل شانه) و پری‌آرتریت کلسیفیه (تاندینیت کلسیفیه) در بیماران دیابتی توصیف شده است. کپسولیت چسبنده در ۱۹ تا ۲۹ درصد بیماران مبتلا به دیابت (در مقایسه با فراوانی حدود ۵ درصد در افراد شاهد) دیده می‌شود. افزایش سن، طول مدت بیشتر ابتلا به دیابت، وجود محدودیت حرکت مفصل و جمع‌شدگی دوپویترن نیز با افزایش خطر کپسولیت دردناک مرتبط است. از سویی، رتینوپاتی نیز در افراد دیابتی مبتلا به کپسولیت بیشتر دیده می‌شود، در حالی که این موضوع در مورد نوروپاتی و پروتئنیوری سنگین صادق نیست.

برعکس موارد ذکر شده در بالا، در بررسی ۶۰ بیمار مبتلا به کپسولیت، دیابت آشکار یا نهان در ۱۷ مورد (۲۸ درصد) یافت شد. کلسیفیکاسیون بافت نرم همراه با پری‌آرتریت شانه نیز در بیماران دیابتی ۳ برابر بیشتر نسبت به افراد شاهد دیده می‌شود، هر چند یک سوم آنها بدون علامت هستند.

کپسولیت چسبنده یک علت شایع‌ درد شانه در بیماران مبتلا به دیابت است. به طور مثال در یک گزارش به بررسی ۶۰ بیمار دیابتی مبتلا به درد شانه پرداخته شده که ۵۸ درصد آنها کپسولیت چسبنده داشتند، در حالی که ۲۸ درصد از تاندینیت رنج می‌بردند. ارتباط میان کپسولیت چسبنده و محدودیت حرکت مفصل یک فرض منطقی است، اما داده‌ها در این زمینه با هم هم‌خوانی ندارند. نتایج یک مطالعه دیگر پیشنهاد می‌کنند که این ارتباط در بیماران با از دست رفتن حرکت نسبتا بدون درد دیده می‌شود. محدودیت حرکت مفصل می‌تواند مفصل شانه را متاثر کند و بعضی از این بیماران ممکن است کپسولیت واقعی هم نداشته باشند.

● استئوآرتریت

چاقی یک عامل خطر، هم برای ابتلا به استئوآرتریت زانو و هم برای دیابت نوع ۲ به حساب می‌آید. البته هنوز مشخص نیست که دیابت، به تنهایی و به طور مستقل از چاقی عامل خطر استئوآرتریت زانو نیز محسوب می‌شود یا خیر. از این‌رو انجام مطالعات بیشتر در این زمینه الزامی است.

● آرتروپاتی نوروپاتی دیابتی

پاتوژنز این اختلال به خوبی شناخته نشده، اما احتمالا ترکیبی از عوامل مکانیکی و عروقی ناشی از نوروپاتی محیطی دیابتی در آن دخیل است. به طور مثال فقدان حس ثانویه به نوروپاتی محیطی می‌تواند در نتیجه شلی ‌لیگامانی، افزایش محدوده حرکت مفصل، ناپایداری و صدمه به وسیله ترومای خفیف حاصل شود. این اختلال‌ها اغلب مفاصل پا و مچ ‌پا را درگیر می‌کنند. از دیگر مفاصل درگیر می‌توان به تارسوس و تارسومتاتارسال، مفاصل متاتارسو فانژیال اشاره کرد. هر چند درگیری مفاصل اندام فوقانی نادر است، در آنها هم می‌توانند رخ دهد.

● انفارکت عضله

انفارکت‌های خودبه‌خودی عضله یک اتفاق نادر است که اغلب بیماران مبتلا به دیابت طولانی‌مدت و با کنترل ضعیف قند خون را درگیر می‌کند. بیماران مبتلا با حمله حاد تورم دردناک در عضله ران و با شیوع کمتر در ساق پا که پس از چند هفته گسترش می‌یابد، خود را نشان می‌دهند.

دکتر شادی کلاهدوزان

منبع: UpToDate Online, ۱۸.۲