به جای درد مزمن راجعه ی شکم Chronic recurrent abdominal pain سرواژه یاآکرونیم acronyme بهتری جز CRAP وجود ندارد. این درد مزمن به ویژه در کودکان شایع است و غالباً موجب ناراحتی بیماران و دل نگرانی والدین می شود، ضمن آنکه تجویز داروهای طب متعارف معمولاً بی ثمر است.

اخبار خوب در این زمینه آن است که بسیاری از این کودکان به خوبی نسبت به ترکیب توام داروهای ساده ی گیاهی عکس العمل نشان می دهند، ضمن آنکه می توان از تغییرات رژیمی و بیوفیدبک نیز استفاده کرد. اعتقاد بر این است که پزشکانی که به کار درمان اطفال اشتغال دارند باید با استفاده از اطلاعات طب جانشین، استاندارد مراقبتی خود را در درمان کودکان مبتلا به درد مزمن و راجعه ی شکم بهبود بخشند.

معمولاً با استاندارد مراقبت متعارف موجود باید به والدین گفت که این دردها علت عضوی ندارند و به مرور با بزرگ شدن کودک از بین خواهند رفت. در بسیاری موارد، پزشک کاری در این مورد انجام نمی دهد و فقط در اندکی از موارد کودک را نوازش می نماید که این امر نشانه ی مراقبت استاندارد نیست.

بسیاری از پزشکان فعال ممکن است از آنتی اسپاسمودیک ها، آنتی کلینرژیک ها، بتابلوکرها، H۲ بلوکرها یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه یی استفاده کنند ولی مشکل اینجا است که بسیاری از این داروها در کودکان مورد بررسی قرار نگرفته اند، ضمن آنکه هیچ یک از این داروها در درد شکم دارای تأثیر تأیید شده نیستند. در دوره ی طبابت، معمولاً می توان به کودکانی برخورد که به مدت طولانی از ترکیبات مختلف این داروها استفاده می کنند، بدون آنکه در وضع شان بهبودی حاصل شده باشد.

به واقع درد مزمن شکم در زندگی سبب بروز عوارض می شود. نتایج یک سنجش در این مورد حاکی از آن است که کودکان دچار مشکل درد شکم به طور متوسط ۲۶ بار در سال از مدرسه غیبت می کنند حال آنکه این میزان در کودکان بدون این ناراحتی برابر ۵ مورد در سال است. در ۵۰% کودکان یا بیشتر، شناسه های افسردگی دیده می شود و ۳۰% این کودکان به نابسامانی های گوارشی از جمله سندرم روده ی آغالش پذیر در دوره ی بزرگسالی مبتلا می شوند. فشاری که این حالات بر والدین وارد می کند بی حد و حصر است.

کودکان مبتلا به درد مزمن و راجعه ی شکم را می توان با توام کردن گیاهان دارویی، درمان با ماساژ، پروبیوتیک ها و حذف غذاهای مشکل ساز و تکنیک های ذهن و جسم درمان نمود.

اما پیش از شروع هر درمانی، باید کودک مورد بررسی کامل قرار گیرد از جمله انجام شمارش کامل خون، تجزیه ی ادرار، سرعت رسوب گلبولی و آزمون خون ناپیدا در مدفوع برای رد کم خونی، عفونت، عفونت مجرای ادرار، دیابت یا در بیماری های جدی الزامی است.

در کودک مبتلا به درد مزمن و راجعه ی شکم، نتایج آزمون های انجام شده به ندرت غیرطبیعی است، اما با این همه پزشک برای اطمینان دادن به والدینی که تصور می کنند کودکشان دچار سرطان یا بیماری وخیم است راه درازی در پیش دارد.

از طرف دیگر، غالباً در این کودکان نتایج آزمون حساسیت های تأخیری نسبت به غذا مثبت است و همین امر در برنامه ریزی راهکار درمانی بسیار سودمند می باشد. راه مناسب آن است که آن دسته از غذاهای خاصی که سبب راه افتادن عکس العمل های قوی آنتی بادی IgG می شوند شناسایی شده و کوشش شود تا حد امکان از میزان مصرف این غذاها در جیره ی غذایی کاسته شود. در بسیاری از موارد تنها حذف اغذیه ی مشکل ساز به مقدار زیاد از شدت و کثرت درد می کاهد وکیفیت زندگی خانواده را بهبود می دهد.

پروبیوتیک ها

در زمینه ی ارتباط میان ناهنجاری های فلورمیکربی بخش پائینی مجرای معده و روده و میزبانی شرایط شایع مزمن از جمله سندرم روده ی آغالش پذیر و کولیک مدارک مستند فراوانی در دست است. در بسیاری از کودکان دچار درد مزمن و راجعه ی شکم فلور روده به هم می خورد.

خوشبختانه با استفاده از مکمل های پروبیوتیک، این جنبه از بیماری را می توان به آسانی درمان کرد، در صورتی که کودک آنتی بیوتیک مصرف کرده باشد، این مکمل ها اهمیت خاص خواهند داشت.

در بازار فرآورده های مکمل پروبیوتیکی فراوانی وجود دارد. این فرآورده ها حاوی سویه های مختلف لاکتوباسیلوس و بیفیدوباکتریوم یا مخمرهای پروبیوتیکی مانند ساکارومیسس بولاردی می باشند. در مورد قدرت و ضعف قوی ترین گونه ها یا سویه ها، بحث های غلاظ و شداد وجود دارد.

بنا به تجربه، مهم ترین چیز اطمینان از این مسأله است که مقدار خوراک مؤثر ارگانیسم به روده ی کودک برسد، به این منظور لازم است حداقل یک بیلیون واحد ارگانیسم زنده ایجاد کننده ی کلنی، چند بار در روز در روده موجود باشد. از آنجا که لاکتوباسیلوس و بیفیدوباکتریوم دو نوع اصلی باکتری های طبیعی روده به حساب می آیند، بهتراست از فرآورده هائی استفاده شود که حاوی هر دو سویه هستند. به طور کلی، فرآورده هایی که به یخچال نیاز دارند به احتمال زیادتر، این مقدار دوز مؤثر را به روده می رسانند.

به هرحال باید گفت که استفاده از این مکمل ها سبب رفع سریع نشانه نمی شود. به این جهت لازم است به والدین توضیح داده شود که برای برقراری سلامت محیط روده، چند هفته یی فرصت لازم است.

متحدان گیاهی پزشک

تعدادی از داروهای گیاهی رایج در درمان درد مزمن و راجعه ی شکم در کودکان سودمند است. این گیاهان عبارتند از بابونه، نعناع فلفلی با پوششی که در روده باز می شود، زنجبیل، نارون کوهی (اوجا، ملج) و شیرین بیان فاقد گلیسیریزین. استفاده از این گیاهان در کودکان مطمئن است و سبب بهبود قابل توجه می شود.

بابونه با نام علمی Matricaria recutita بهترین گزینه ی گیاهی در دردهای شکم کودکان است. بابونه آنتی اسپاسمودیک و حاوی موادی است که سبب شل شدن عضله ی صاف معده و روده می شوند. در بابونه فلاونوئیدهایی هم وجود دارند که به گیرنده های بنزودیازپین ها پیوند می شوند، اما دارای آثار آرام بخش سنگین نیستند و مصرف آن سبب بروز وابستگی نمی شود. یک فنجان چای بابونه یا یک قطره چکان پر از عصاره ی مایع استاندارد شده ی بابونه به مقدار ۳ تا ۴ بار در روز به واقع به کودک دچار درد مزمن و راجعه ی شکم کمک می کند. تنها مورد عدم استعمال بابونه در کودکانی است که نسبت به علف هرز، مینا یا گیاهان وابسته حساسیت دارند. در پایان باید گفت که استفاده از بابونه در موارد رویش دندان کودکان سبب آرامی آنها و رویش بدون عارضه ی دندان می گردد.

نعناع فلفلی با نام علمی Mentha piperita، یکی دیگر از گیاهان رایج با خواص آنتی اسپاسمودیک است و از انقباض عضله ی صاف جلوگیری می کند. استفاده از این گیاه به ویژه در مشکلات روده مانند سندرم روده ی آغالش پذیر بسیار خوب است. احتمالاً استفاده از نعناع فلفلی در کودکان دچار برگشت معده به مری یا ریفلاکس بهترین انتخاب نیست زیرا نعناع فلفلی ممکن است سبب شل شدن اسفنکتر مری شده و مشکل ریفلاکس را تشدید نماید. از آنجا که ممکن است استفاده از نعناع فلفلی به صورت چای یا عصاره ی مایع سبب تشدید ناراحتی مخاط بخش بالای معده و روده شود، توصیه می شود از کپسول یا قرص های پوشش دار نعناع که در روده بازمی شوند استفاده شود. برحسب کثرت و شدت نشانه ها، معمولاً مقدار خوراک دو یا سه بار در روز کافی است.

زنجبیل با نام علمی Zingiber officinale نیز بر مجرای بخش پائینی معده و روده دارای تأثیر آنتی اسپاسمودیک است. زنجبیل حاوی ترکیباتی است که سبب تعدیل کاهنده downregulation التهاب شده وتهوع را از بین می برد و به این جهت گزینه یی عالی درکودکان دچار مشکلات بخش فوقانی معده وروده به شمار می آید. زنجبیل به صورت فرمولاسیون های مایع،قرص و کپسول در بازار وجود دارد ولی بهتر است از ریشه ی تازه ی زنجبیل استفاده شود. به این منظور باید مقداری زنجبیل تازه را رنده کرده و در آب جوشاند و به صورت چای مورد استفاده قرار داد. این فرآورده درصورت همراه شدن باعسل یا شربت افرا بسیار خوب خواهد بود. البته استفاده از زنجبیل برای کودکان دچار ریفلاکس بهترین گزینه نخواهد بود زیرا زنجبیل سبب شل شدن اسفنکتر مری و تشدید مشکل ریفلاکس خواهد شد.

نارون کوهی با نام های اوجا و ملچ در شمال ایران شناخته می شود و انواع مختلفی دارد. پوست داخلی این درخت، مخاط بخش بالایی معده و روده را می پوشاند و تولید موکوس را تحریک می کند و دارویی بسیارخوب برای کودکان دچار اولسر، ریفلاکس یا سایر مشکلات بخش فوقانی معده و روده است. پوست نارون کوهی به صورت چای یا عصاره ی مایع مورد استفاده است. والدینی که دوست دارند از گیاهان استفاده کنند می توانند پوست تنه ی سائیده ی درخت را تهیه کرده و به صورت چای مورد استفاده قرار دهند. به این منظور پودر تنه و آب را به نسبت ۱ به ۸ مخلوط می کنند و ۳ تا ۴ بار در روز ۱تا ۲ میلی لیتر از این محلول را به کودک می دهند.

شیرین بیان دگلیسیریزینه با نام علمی Glycyrriza glabra یکی از قدیمی ترین گیاهان دارویی شناخته شده است. از میان آثار فراوانی که دارد، شیرین بیان فسفولیپاز A را مهار کرده و التهاب را فرو می نشاند. شیرین بیان سبب پوشانده شدن بافت مخاطی ملتهب می گردد و به این ترتیب در کودکانی که دارای تصویر سندرم روده ی تحریک پذیر هستند، گزینه ی خوبی است. به علت آنکه در شیرین بیان، گلیسیریزین وجود دارد، ممکن است مصرف شیرین بیان به عمل نیامده سبب بروز سردرد و هیپرتانسیون شود و به این علت بسیاری از فرآورده های تجاری شیرین بیان گلیسیریزین زدایی شده اند و به این جهت ضمن تهیه ی شیرین بیان باید به این نکته توجه کرد. انواع تجاری شیرین بیان دگلیسیریزینه نسبت به آب نبات های لیکوریس (شیرین بیان) بهتر است.

ماساژ، بیوفیدبک، تصویرسازی هدایت شده

درمان کودک مبتلا به ماساژ یکی از روشهای درمانی بسیارخوب است. ماساژ به کودک کمک می کند تا حالت انبساط پیدا کند. وقتی ماساژ به ویژه روی منطقه ی شکم تمرکز یابد، سبب بهبود تحرک معده و روده می شود و در کودکان مبتلا به یبوست مفید است.

مشخص شده است که بسیاری از کودکان بیمار می توانند از خواب بندی خود Self hypnosis و تصویرسازی هدایت شده (یا خیالپردازی رهنمودی) guided imagery سود ببرند. به این منظور می توان به کودک، تکنیک های بسط تدریجی عضله و تمرین های تنفسی شکم را آموخت و سپس به تدریج از تمرین های تصویر سازی استفاده کرد و از کودک خواست در این موارد بهترین و مطمئن ترین جائی را که دوست دارد، تصور نماید. این مکان، ممکن است در تخیلات کودک، بهترین جایی باشد که وقت درد شکم دوست دارد برود.

در بعضی موارد باید از کودک پرسید که درد شکمش به چه چیزی شبیه است و سپس از کودک خواست راه حل های مؤثر رفع درد را تجسم نماید. این تمرین ها حتی در کودکان بسیار کوچک، تا به دست آوردن مهارت های زبانی لازم کاملاً مؤثر است. طی یک بررسی دارای شاهد که روی ۲۲ کودک ۵ تا ۱۸ ساله انجام شد، مشخص گشت که استفاده از تصویرپردازی هدایت شده در کاهش درد شکم کودکانی که قبلاً با دارو بهبود نیافته بودند، بسیار مؤثر بوده است و نیز عده یی که تنها از تمرین های شکمی استفاده نموده بودند نیز نسبت به داروهای بدون تأثیر، نتیجه ی بهتری گرفته بودند. در پایان ۲ ماه پیگیری، در کودکانی که از تصویرسازی هدایت شده استفاده نمودند، درد شکم وجود نداشت، زیرا این کودکان می توانستند بازهم ازاین مهارت در کمک به خود استفاده کند.

خوب خوابیدن نیز بسیار مهم است. نه تنها درست نخوابیدن کودک سبب اختلال در پیشرفت تحصیلی می شود و در بداخلاقی کلی کودک سهیم است، بلکه سبب افزایش حس درد می شود. نکته ی مهم آن است که به والدین گوشزد کرد عادت خوب خوابیدن را در کودک خود بپرورند. این امر به آن معنا است که تماشای تلویزیون پیش از رفتن به بستر ممنوع شود و مصرف قند، سودا و سایر مواد محرک تاحد امکان محدود گردد. در این زمان بهتر است از یک فنجان چای بابونه و حمام کردن در وان آب حاوی سولفات دومنیزی استفاده شود.

اعتقاد بر این است که کودک دچار درد مزمن و راجعه ی شکم تا حد امکان نیازمند حفظ فعالیت طبیعی روزمره است که شامل رفتن به مدرسه می شود، حتی در صورتی که کودک دچار درد شکم است. زیرا در مواردی که کودک در منزل می ماند یاد می گیرد از مسوولیت ها فرار کند و به این جهت فقط در موارد نادر اجازه دهید کودک غیبت کند.

آموزش والدین در این زمینه ارزش فراوان دارد و باید در این مورد حمایت آنان را جلب کرد. در غیر این صورت در کودکان میان درد و تمام انواع معافیت از رفتن به مدرسه و استفاده از درمان اختصاصی، رابطه یی مستحکم به وجود می آید. باید اعتراف کرد که بعضی والدین با دشواری می پذیرند کودک خود را که درد حس می کند به مدرسه بفرستند ولی در درازمدت، آسان گیری دائمی دارای تأثیر بسیار مخرب تری است زیرا کودک، در نتیجه به نشانه های خود توسل می جوید.

دکتر فرخ سیف بهزاد