گلوکوم ثانویه به تریامسینولون

گلوکوم ناشی از استروئیدماهیت عینی تشخیصی است و در سالیان اخیر با افزایش مصرف استوناید تریام سینولون داخل ویتره (IVTA) برای بیماریهای مختلف ویتره و شکبیه نظیر بیماریهای عفونی، بیماریهای عروقی و بیماریهای التهابی، توجه خاصی به آن معطوف شده است. IVTA غالباً برای درمان ادم ماکولا ناشی از دیابت، انسداد ورید شبکیه و AMD به کار می رود. این گونه درمان بهبودی موقت در میزان دید در افراد مبتلا در برداشته و با یک دسته عوارض همراه است.

عوارض تزریقی شامل:

آندوفتالمیت عفونی و آب مروارید استریل، پارگی شبکیه، خونروی ویتره و افزایش فشار داخل چشم. فشارچشمی بالای ثانویه ناشی از تجویز استروئید بستگی به دوز، ساختمان شیمیایی استروئید تجویز شده، تکرار و روش خروج آن، مدت درمان و میزان حساسیت بیمار به استروئید می باشد.

در حدود یک سوم جمعیت عادی چند هفته پس از درمان، دچار افزایش فشار چشم می شود. این درصد در افراد مشکوک به گلوکوم یا آنهایی که گلوکوم زاویه ی باز اولیه دارند بیشتر است. سایر عوامل خطرزا شامل سابقه ی خانوادگی گلوکوم، بیماری قند، نزدیک بینی و وجود بیماریهای نسج همبند و یا در افراد خیلی جوان و یا خیلی پیر می باشد.

اگر چه IVTA در غلظت بالای داخل چشمی بدون علائم سمیت عمومی بوده ولی حلالیت کم آن در آب سبب طولانی شدن اثر آن در چشم و در نتیجه افزایش شیوع نسبی فشار داخل چشم می شود.

در یک بررسی داروشناسی در چشم با مصرف ۴ میلی گرم IVTA، معدل عمر نیمه ی دارو در حدود ۱۹ روز همراه با غلظت قابل اندازه گیری تا ۳ ماه پس از تزریق وجود داشت.

پاتوفیزیولوژی افزایش فشار داخل چشم: علت دقیق گلوکوم ناشی از استروئید نامشخص است. تغییرات بیوشیمیایی و مورفولوژیکی در ترابکولارمش ورک گزارش شده که شامل تجمع گلیکوزامینوگلیکان است که سبب افزایش ماده ی خارج سلولی و سرکوب فعالیت فاگوسیتی آندوتلیوم ترابکول و دوباره سازی شبکه ی ترابکولار می گردد. شاید پروتئین های میوسیلین در سلولهای ترابکول دراین تغییر مؤثر باشد.

انسداد مکانیکی ترابکولارمش ورک به وسیله ی استروئید و یا ترکیب اجزای آن نیز تصورشده است.

فشار داخل چشم به علاوه ناشی از کاهش جریان مایع زلالیه می باشد.

تریامسینولون ابتدا به صورت تجربی در مدل حیوانی مبتلا به نئوواسکولاریزاسیون کوروئید و PVR (پرولیفراتیوویترئورتینوپاتی) به کار رفت.

چشمان درمان شده دچار کاهش رشد فیبروبلاست ها و کاهش نئوواسکولاریزاسیون گردیدند.

مکانیسم عمل IVTA کاملاً آشکار نیست. شاید سبب ثبات سد خونی شبکیه یی می گردد. افزایش فشار داخل چشم شایعترین عارضه IVTA بوده، مرور بررسی های بالینی نشان دهنده ی تغییرات فرکانسی و زمانی فشار چشم بعد از تزریق است و این اهمیت پیگیری بیمار را پس از این کار نشان می دهد. شیوع نسبی بالا رفتن فشار داخل چشم بین ۲۰ تا ۵۰ درصد بوده و این بالا رفتن غالباً بین ۴ تا ۸ هفته بعد از تزریق اتفاق می افتد. بیماران مبتلا ممکن است نیاز به مداخله ی جراحی داشته باشند.

نتایج و میزان بروز عوارض با غلظتهای متفاوت تریامسینولون متفاوت است Score (Standard of Care Vs Corticosteroid for Retinal Vein Occuclusion) اطلاعات بیشتری راجع به دوزهای متفاوت IVTA داده است. بعضی محققان تست های تحریکی با دوزهای پایین IVTA برای تعیین چشمانی که تمایل به پاسخ استروئیدی دارند، در نظر گرفته که نتایج متناقض بوده است.

در یک گزارش ۳۰۵ چشم که ۲۰ میلی گرم IVTA دریافت کرده بودند، افزایش فشار داخل چشم در ۴۰ درصد از آنها دیده شد که معمولاً در هفته ی اول و بیشتر در ماه ۲ و ۳ دوم تا سوم اتفاق افتاد.

IOP بالا بعد ازحدود ۸ و ۹ ماه به حالت اولیه برگشت نمود. در این بررسی بیشتر چشم ها با دارو کنترل شدند اما ۳ مورد از آنها نیاز به جراحی فیلترینگ پیدا کردند.

افراد جوان مبتلابه هیپرتانسیون چشمی شدند. بین افزایش IOP و رفراکشن و جنسیت رابطه یی وجود نداشت. در همان گروه با تکرار تزریق IVTA، بالا رفتن فشار داخل چشم و زمان اثر آن تا ۸ ماه بعد از تزریق ادامه داشت.

درمان گلوکوم ناشی از IVTA:

درمان براساس عوامل خطریعنی IOP و وضعیت عصب باصره و میدان دید در فرد مبتلاست.

خوشبختانه غالب این موارد به طور موفقیت آمیزی نسبت به درمان طبی جواب می دهند. مواد کاهش دهنده ی زلالیه در خط اول درمان قرار دادند. پروستاگلاندین ها باید به جهت جلوگیری از ادم ماکولا با احتیاط مصرف شوند.

ترابکولوپلاستی آرگون لیزر جانشین دیگری در کاهش دادن IOP می باشد.

موارد سرکشی به درمان گلوکوم، جراحی فیلترینگ همراه با آنتی متابولیت نتایج خوبی در برخواهد داشت.

در موارد اسکار و التهاب مشخص ملتحمه، استفاده از جراحی ایمپلنت (Ahmed Valve) ضرورت دارد. بعضی مؤلفان امتحان گونیوسکپی را قبل از تزریق IVTA توصیه می کنند. سایر محققان مراقبت بیشتری به خرج داده و پیگیری مکرر در چشمانی که عمل آب مروارید شده و یا ویترکتومی کرده اند، نموده اند چرا که خارج کردن لنز ویا ویتره سبب تسهیل در ورود دارو به سگمان قدامی و سبب انسداد مکانیکی ترابکولارمش ورک می گردد. ویترکتومی سبب کاهش کشش روی ماکولا در بعضی موارد می شود.

نتیجه :

تریامسینولون استوناید تزریقی همراه با اصلاح آناتومیکی و عملی در بعضی چشمان که مبتلا به بیماریهای شبکیه و کوروئید بوده می باشد. افزایش فشار چشم شایعترین عارضه این روش بوده و ممکن است گلوکوم ثانویه ایجاد کند.

خوشبختانه بیشتراین موارد با دارو درمان شده و ۱ تا ۲ درصد نیاز به مداخله ی جراحی پیدا می کنند.

فشار داخل چشم در اولین هفته بعد از تزریق IVTA باید اندازه گیری و تاچند ماه تحت نظر باشد.

گونیوسکوپی قبل از و بعد از تزریق توصیه می شود.باید به بیمارانی که حساس استروئید هستند توجه مخصوص شود و منافع و مضار این روش به بیمار توضیح داده شود. تشخیص زود هنگام بالا رفتن فشار داخل چشم ناشی از استروئید و اقدام درمانی لازم نتیجه ی کار را بهتر خواهد کرد.

دکتر محمدحسین کوچک زاده

چشم