Strabismus (چشم چپ) که چشم های چلیپائی Crossed eyes هم می گویند و به دو صورت است یک اسوتروپیا esotropia که نوع شایع استرابیسم در بچه ها است که در آن یک یا هر دو چشم ممکن است به طرف داخل (بینی) و به سوی یکدیگر چرخش کنند و ممکن است منجر به دوبینی (یک تصویر را دو تصویر ببیند) یا تنبلی چشم شود و دیگری اکسوتروپیا (wall eye) exotropia که در آن یکی یا هر دو چشم ممکن است به طرف خارج چرخش کنند که ممکن است دوبینی یا سایر انواع استرابیسم و اختلالات دید ایجاد شود.

استرابیسم، دریک خط قرار نداشتن چشم ها (ناقرینه گی misalignment) بیشتر بچه هایی را دچار می کند که دوربین هستند (Hyperopia= Farsighted) از نوع اسوتروپیا و چون نمی توانند روی اشیای نزدیک تطابق کنند به این نارسایی مبتلا می شوند. در نوع اکسوتروپیا بیشتر بچه هایی دچارمی شوند که بر عکس نوع اول نزدیک بین هستند (Myopia= nearsighted) و برای دیدن راه دور باید تطابق کنند و به علاوه مواقعی که خسته یا مریض هستند و یا در حالی که بیدار هستند، خواب و خیال می کنند چشم آنها آسیب می بیند (reverie=daydream).

در دید طبیعی که چشم ها سالم هستند (emmetropia) و با هر دو چشم یک نقطه هدف گیری می شود، در مرکز بینایی، مغز برای تصویر معینی هر دو چشم را مثل هم در نظر می گیرد و یک نوع دستور دید صادر می کند ولی در بچه یی که استرابیسم دارد ممکن است مغز چشم معیوب را ندیده بگیرد و در درجه اول به چشم سالم توجه کند و در نتیجه تصویری که به دست می آید depth perception نیست (یعنی قضاوت از نظر فاصله ی اشیاء و روابط بین آنها دقیق نیست) و تصاویر سطحی هستند و عمق ندارند و به علاوه مجرای عصبی که بین مغز و چشم ها نامتقارن قرار گرفته نمی تواند کارش را به درستی انجام دهد، دید در چشم نامتقارن به طور کامل رشد نمی کند و به شدت دچار نقیصه می شود که اصطلاح تنبلی چشم(amblyopia) به کار می رود که به درمان سریع قبل از ۶ سالگی نیاز دارد تا از دائمی شدن این پدیده جلوگیری شود. گهگاه استرابیسم در بالغان هم پیدا می شود ولی ازآنجا که مجرای عصبی بین چشم و مغز دیگر در بالغ رشد کافی کرده است، تنبلی چشم عارض نمی شود و در عوض احتمالاً دید دوبل ایجاد می شود (دیدن یک تصویر در ۲ مورد مجزا).

شیوع و علل:

استرابیسم اختلال شایعی است که در ۴% بچه های آمریکایی وجود دارد و در پسرها و دخترها به طور مساوی ظاهر می شود و ممکن است یک مشکل خانوادگی شود اگر چه در میان بستگان بسیاری از این افراد چنین مشکلی وجود ندارد.

متأسفانه از نظر زیبایی بسیار رنج آور است و این بچه ها چه در سنین دبستانی و چه در شرایط دانشگاهی مورد بی مهری اطرافیان قرار دارند و مخصوصاً کمتر خانواده یی در شرایط ازدواج این معلولیت، را ندیده می گیرند. در بچه هایی که استرابیسم دارند اختلالات دیگری که نشانه ی وجود ضایعه یی در مغز است دیده می شود از جمله سربرال پالسی (ضایعه یی در مغز که در جنین، در زمان تولد و مدت کوتاهی بعد از تولد پیش می آید و علائم آن عدم هماهنگی در عضلات و صحبت کردن و همین استرابیسم است)، سندرم Down (مونگولیسم یا تری زومی ۲۱ که یک اختلال مادرزادی است و بچه عقب ماندگی روانی مختصر یا شدید دارد و دیگر علائم آن همین استرابیسم، کله ی پهن و کوچک و دست های پهن با انگشت های کوچک است) و هیدروسفالی.

استرابیسم خوب شدنی خود به خود (Convergent Strabismus) بیشتر استرابیسم ها از نوعی است که یک چشم به طرف داخل چرخیده است.

چشم های یک نوزاد ممکن است مستقلاً در بدو تولد چرخش داشته باشند ولی تا ۳، ۴ ماهگی متقارن می شوند و تا ۶ ماهگی بچه می تواند با هر دو چشم هم برای دید دور تمرکز کند (Focus & align)َ.

درمان استرابیسم:

باید همیشه در بچه ها، حتی وقتی خیلی کوچک هستند، هرچه زودتر درمان کرد که مبادا به صورت یک نارسایی دائمی درآید و خطر از دست رفتن بینایی و عدم تطابق پیش آید (misalignment) برای درست شدن اسوتروپیا (چرخش یک چشم به داخل) ممکن است عینک داده شود، قدرتی که در شیشه ی عینک وجود دارد به رفلکس برقرار شده فرصت می دهد تا ریلاکس شود و چشم کمتر به داخل چرخش کند. گاهی یک منشور(Prism) در داخل عدسی عینک قرار داده می شود تا به اصلاح این نقیصه کمک شود (منشور یک جسم شفاف به صورت چند وجهی است که دسته های اشعه را منعکس می کند). تمرین برای قوی سازی عضلات چشم و آوردن چشم به حالت متقارن پیشنهاد شده است ولی ارزش کمی برای درمان دارد. در بعضی موارد سم بوتولینیوم تیپ A (بوتوکس) در داخل عضله ی چشم تزریق می شود که به طور موقت عضله را فلج می کند و به عضله ی مقابل فرصت می دهد تا توانش زیادتر شده و چشم را به جای درست خود برگرداند (بوتوکس در طی چند هفته اثرش از بین می رود ولی تغییر برای قرینه شدن چشم ها ممکن است دائمی شود).

بسیاری از اشخاصی که استرابیسم دارند به ترمیم به صورت جراحی نیاز دارند. جراحی در بچه ها زیر بیهوشی عمومی و در اتاق عمل بیمارستان صورت می گیرد ولی در بزرگسال ها با بیهوشی موضعی و در مراکز درمانی سرپایی امکان پذیراست.

عمل ساده یی است که جراح با یک برش به عضلاتی که حرکت کره ی چشم را کنترل می کنند دسترسی پیدامی کند و پوزیشن آنها را تغییر می دهد تا چشم به وضع نرمال درآید. بسته به شرایط شخص، یک چشم و یا هر دو چشم دستکاری می شود.

بهبودی بعد از عمل سریعاً صورت می گیرد و بیشتر افراد در عرض چند روز فعالیت های روزمره ی خود را از سر می گیرند. برای بعضی ها بعد از جراحی عینک هم داده می شود و در مواردی ۲ تا ۳ مرتبه جراحی ضرورت پیدا می کند تا چشم ها مستقیم نگهداشته شوند.

درمان استرابیسم از هر جهت از جمله سالم سازی دید و زیبایی و پذیرفته شدن شخص در اجتماع مخصوصاً برای ازدواج و ارجاع پست های بزرگ بسیار اثر بخش است و اگر به محض مسلم شدن وجود استرابیسم و در همان دوران کودکی درمان و جراحی صورت گیرد به احتمال زیاد دید کاملاً طبیعی به شخص برگردانده می شود.

Amblyopia تنبلی چشم:

به سازمان های بهداشتی درمانی باید خدا قوت بگوئیم که با صرف وقت و هزینه ی زیاد در سراسر مملکت اقدام به تشخیص و درمان بچه ها قبل از ۶ سالگی کرده است، درمان که خرجی ندارد و فقط چشم سالم را باید به مدت طولانی و گاهی ۲، ۳ سال بسته نگهداشت(Paching) ولی تشخیص گاهی بسیار مشکل و دقیق است که اقدام شده است (خیلی ها هنوز هم باور ندارند که چنین کار با ارزشی صورت گرفته باشد!).

دید کم و ضعیف در یک چشم که ناشی از نارسایی در رشد طبیعی در دوران کودکی است را اصطلاحاً چشم تنبل می گویند که از غیر طبیعی شدن فونکسیونل و ساختمانی چشم بعد از تولد به وجود می آید. مرکز بینایی مغز معمولاً از تولد تا ۵ تا ۶ سالگی رشد می کند و اگر تا آن موقع رشد نکند ممکن است پدیده ی دیدن برای همیشه نارسا شود. نوزاد می تواند ببیند ولی باید بتواند تمرکز کند و تصاویر را هماهنگ کند به قسمی که با هر دو چشم فقط یک تصویر و به صورت ۳ بعدی مشاهده شوند.

اگر دید یک چشم نارسا باچشم سالم متقارن نباشد عصبی که بین آن چشم و مغز ارتباط برقرارمی کند، ممکن است به خوبی رشد نکند و مغز تصمیم می گیرد که آن چشم آسیب دیده را ندیده بگیرد و فقط با چشم بهتر کار بکند و این روند تنبلی چشم یعنی نارسایی رشد طبیعی دید در چشم صدمه دیده را آشکار می کند.

مهم است که بدانیم تنبلی چشم مادرزادی نیست بلکه دردوران کودکی ایجادمی شود.

تنبلی چشم ممکن است بر اثر هر نوع بیماری که از تمرکز واضح (clear focusing) جلوگیری کند پیش بیاید. بیشترین علت تنبلی چشم استرابیسم است. سایر علل عبارتند از دور بینی، نزدیک بینی، و آستیگماتیسم که بیشتر در یک چشم شدیدتر است تاچشم دیگر. در موارد نادری پیر چشمی بر اثر آب مروارید (کاتاراکت، تاری عدسی چشم) پیش می آید.

تشخیص:

به استثنای مواردی که استرابیسم به طور واضح دیده می شود، تشخیص تنبلی چشم ممکن است مشکل باشد. یکی از چشم های بچه را می بندیم و از او می خواهیم که فقط با یک چشم اشیایی را که جلوی چشم او حرکت می دهیم تعقیب کند.

اگر چشم سالم بسته باشد، بچه سعی می کند که پوشش (Patch) را از چشم سالم بردارد و اگر مانع بشویم بی تابی کرده گریه می کند زیرا با چشم تنبل نمی تواند خوب ببیند. بعد از این تست اصلی و اساسی معاینات بیشتری باید صورت گیرد تا معلوم شود چه اختلافاتی بین دید دو چشم وجود دارد.

تنبلی چشم بعد از ۹ سالگی معمولاً بهبودی پیدا نمی کند و در این صورت ضایعات برگشت ناپذیر دید در چشم بیمار را خواهیم داشت و این قربانی ها که در یک چشم خود ضعف دیدن دقیق و تشخیص ابعاد اشیاء را دارند(Poor depth perception) اگر به هر دلیلی چشم سالم آنها آسیب ببیند برای همیشه از نعمت بینایی محروم می شوند.

درمان تنبلی چشم:

درمان معمولاً بسیار امیدوار کننده است اگر قبل از ۶ سالگی شروع شود، بستن چشم سالم(Patching) به مدت طولانی به قسمتی که بچه فقط با چشم تنبل زندگی کند.

در ضمن اصلاح بیماری های انکساری مخصوصاً آستیگماتیسم و درمان استرابیسم مخصوصاً باجراحی از اصول مهم درمان تنبلی چشم است. هشدار به پدر مادرها که مبادا تسلیم گریه و زاری های بچه بشوید. چشم سالم بچه باید شاید چندین سال بسته بماند. بچه را با عقل تان دوست بدارید

دکتر عبدالپیمان علویان