كلیاتی در خصوص عفونت HIV و ایدز

در افرادی كه رفتارهای پرخطر داشته اما تست منفی دارند لازم است ۳ ماه بعد و در صورت تداوم رفتار, هر شش ماه آزمایش تكرار شود

● تاریخچه

در سال ۱۹۸۱ در آمریکا بیماری ناشناخته ای گزارش شد.

در سال ۱۹۸۳ توسط انستیتوپاستور فرانسه ویروس HIV کشف و نام بیماری ایدز گذارده شد.

گسترش نگران کننده این بیماری تلفات بسیاری داشت حتی تلفات آن بیش از طاعون در قرن نوزدهم بود.

برآوردهای سازمان بهداشت جهانی (WHO) تا دسامبر ۲۰۰۱ :

- حدود۶۳میلیون نفردرجهان مبتلا به ایدزشده اند که ازاین تعداد۲۲میلیون نفر فوت شده اند. تنها درسال ۲۰۰۱ پنج میلیون نفراضافه شده و۳ میلیون نفرفوت شده اند.

- چهارمین موج همه گیری در سال ۱۹۹۵ در خاورمیانه و آسیای مرکزی بود.

- در حال حاضر در آسیا بخصوص آسیای جنوبی و جنوب شرقی متجاوز از ۶ میلیون آلوده به ایدز وجود دارد. سرعت رشد در آسیا چند برابر قاره های دیگر است.

- درآسیا هردقیقه ۵ نوجوان، آلوده به HIV می شوند. انتظار می رود در۶ سال آینده به ۱۲- ۱۰ میلیون نفر برسد وتا سال ۲۰۲۰ اولین علت مرگ درجهان خواهدشد.

- سازمان های بهداشت متأسفانه آمارهای کمی از واقعیت ها را نشان می دهند.

● ایدز چیست ؟

یک بیماری عفونی است که باعث تحلیل شدید توان و قدرت سیستم ایمنی بدن انسان می شود و بدنبال آن باعث رشد بیماریها یعنی عفونتهای فرصت طلب و سرطانها شده و سپس باعث مرگ می شود.

● عامل بیماری ایدز چیست ؟

یک ویروس بنام HIV (ویروس نقص ایمنی) که به سیستم دفاعی انسان حمله کرده و باعث اختلال فعالیت آنها می شود.

● كلیاتی در خصوص عفونت HIV و ایدز:

▪ عامل بیماریزا

▪ راههای انتقال

▪ سیر بیماری

▪ تشخیص زمایشگاهی

▪ نكته

عفونت HIV و ایدز از جمله بیماریهایی است كه به لحاظ میزان كشندگی بالا و هزینه مراقبتی فراوان ایجاد مشكلات اجتماعی و هدف قراردادن جمعیت جوان جامعه ،از معضلات مهم جوامع بشری است . كنترل اپیدمی، پیشگیری و مراقبت از بیماران از اهم فعالیتهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی می باشد

علی رغم اینكه این عفونت در سالهای اولیه دهه هشتاد میلادی شناسایی شده لیكن تا پایان سال ۲۰۰۴ تعداد افرادیكه با این آلودگی زندگی می كنند ،به ۴۰ میلیون نــفر رسیده است. ایدز قبلا به عنوان یك بیماری كشنده شناخته شده بود اما اكنون تبدیل به یك بیماری مزمن و قابل پیشگیری شده است هرچند كه هنوز هم درمان قطعی ندارد.

● عامل بیماریزا :

عامل بیماریزا,HIV بوده كه از ویروسهای RNA دار با پوشش و از گروه رتروویروس ها می باشد.HIV دارای گلیكو پروتئین پوششی gp۱۲۰ می باشد كه میل تركیبی فراوانی به گیرنده خود ، ملكول CD۴ دارد .این گیرنده ها برروی لنفوسیتهای T ، مونوسیتها ، ماكروفاژها ، سلولهای دندریتیك و لانگرهانس قرار دارد .

● راههای انتقال :

بعد از ورود ویروس به بدن ، عامل بیماریزا در تمام مایعات بدن قابل شناسائی می باشد ولی از بین تمام مایعات بدن تا بحال احتمال انقال توسط سه مایع دیده شده است كه این سه مایع عبارتند از- مایع منی - خون - ترشحات دستگاه تناسلی زنان , راههای عمده انتقال بیماری به شرح ذیل می باشند :

▪ تماس جنسی:

تماس جنسی شایعترین راه انتقال HIV در جهان می باشد . در كشور ما تاكنون ۱۰/۶% موارد گزارش شده و شناخته شده آلودگی از این طریق بوده است . اما تصور میشود در سالهای آینده ،میزان شناسایی موارد آلودگی از راه جنسی بیشتر شود.تماس جنسی از راه مقعد و تماس هایی كه منجر به صدمه و خونریزی میشوند از خطر بالاتری برخوردارند. لازم به تذكر است كه ابتلا به عفونتهای آمیزشی باعث افزایش احتمال انتقال HIV شده ، لذا درمان مناسب این نوع عفونتها در فرد بیمار و شریك جنسی وی ، باید مدنظر باشد . احتمال انتقال عفونت از مرد به زن۲تا ۴ برابر بیشتر از احتمال انتقال از زن به مرد می باشد و همچنین در صورت و جود بیماریهای آمیزشی مانند سوزاك ، سیفیلیس ، تریكوموناس و ... و زخمهای ناحیه اندام تناسلی احتمال انتقال ۵ تا ۱۰ برابر افزایش می یابد

▪ استفاده از وسایل تزریقی مشترك آلوده در میان معتادان تزریقی :

اعتیاد تزریقی دومین راه شایع انتقال HIV در جهان و اصلی ترین راه انتقال در ایران در حال حاضر می باشد . لذا توجه به وجود عفونت HIV در میان معتادان تزریقی حائز اهمیت است.بروز عفونـت های توأم (HBV/HCV) از این راه، بر اهـــمیت موضـــوع می افزاید .

▪ خون و فرآورده های خونی :

خوشبختانه امروزه با توجه به انجام غربالگری در تمام خونهــــای اهدائی ، انتقال از این طریق تحت كنترل می باشد اگرچه با توجه به وجود فاز پنجره ای در روند بیماری، سیاست های خاصی مبنی بر تشویق افراد با رفتارهای پرخطر به پرهیز از اهداء خون و پرهیز از تجویز غیرضروری خون توسط پزشكان قویــاً توصــیه می شود .

استفاده مشترك از وسایل تیز و نافذ و تماسهای زیر پوستی مانند فرو رفتن سوزن فرد آلوده به فرد دیگر و استفاده از وسایل آلوده در اعمالی مانند ختنه ، حجامت، خالكوبی و ... نیز جزو راههای انتقال می باشند.

▪ انتقال از مادر به كودك:

ویروس HIV می تواند در سه مرحله بارداری ، در حین زایمان و در دوران شیردهی از مادر به فرزند انتقال یابد .با توجه به مطالعات انجام شده ۹۲% انتقال در ۲ ماه آخر بارداری ( ۶۵% آن حین زایمان ) صورت میگیرد .میزان انتقال از طریق شـــیر مادر بین ۱۴-۲۹% است . .میزان ویروس در خون مادر ،مرحله بیماری مادر (عفونت اولیه و ایدز )، ابتلا به كوریو آمنیونیت ،كمبود ویتامین Aو زایمان طول كشیده و همراه با پارگی پرده آمنیوتیك ،بر میزان انتقال آلودگی می افزایند.

▪ پیوند اعضاء :

مواردی از انتقال HIV از طریق پیوند اعضاء در دنیا گزارش گردیده ، این انتقال از طریق بافتهای فاقد عروق ( قرنیه ) گزارش نشده است . لذا انجام آزمایشهای تشخیصی در كلیه اهدا كنندگاه اعضاء الزامی است . این كار در كشور ما به صورت روتین برای تمام جراحی های پیوند انجام میشود.

▪ راههایی كه منجر به انتقال ویروس نمیشود:

خون،مایع منی و ترشحات دستگاه تناسلی ، منابع اصلی ویروس هستند .احتمال انتقال از طریق بزاق و همچنین انتقال توسط نیش حشرات مطرح نمیباشد. درصورت وجود خون در بزاق، التهاب در مخاط دهان و تماس جنسی دهانی (oral sex )احتمال انتقال مطرح میباشد . تماس پوست با ترشحات جنسی مردانه و زنانه ، بزاق ، ادرار ، اشك ، عرق ، محتوای معده و غیره منجر به سرایت بیماری نمی شود . بدیهی است كه این ویروس در زندگی روزمره و تماسهای معمول و از طریق آب، غذا ، ظروف غذاخوری، روبوسی و استفاده از استخر شنا منتقل نمیشود.

● سیر بیماری :

الف) عفونت اولیه ( سندرم رترو ویروسی حاد )

ویروس پس از ورود به خون ، از طریق گیرنده۴ CD وارد سلولهای مربوطه شده به سرعت شروع به تكثیر كرده همزمان به غدد لنفاوی مهاجرت می كند . در ۵۰تا۶۵%موارد اولین علائم عفونتHIV حدود۱ الی۶ هفته (بطور متوسط ۳ هفته) بعد از تماس ، با علائمی شبیه منونوكلئوز عفونی ظاهر می شود . شایعترین علائم این مرحله شامل تب ، خستگی ، راش ماكولوپاپولار ، آدنوپاتی ، فارنژیت غیر اگزودایی و ضعف میباشد. كاهش وزن (حدود۵ كیلوگرم)، میالژی، آرترالژی ، سردرد،مننژیت، اسهال،تهوع و استفراغ در این مرحله شایع بوده، ممكن است هپاتواسپلنومگالی ، برفك دهانی ، نوروپاتی محیطی ، سندرم گیلن باره نیز دیده شود. این دوره ۱ تا ۳ هفته طول كشیده و خودبخود بهبود می یابد. با درنظرگرفتن احتمال بدون علامت بودن این مرحله توجه و شك پزشكان به عفونت اهمیت خواهد داشت.

ب) عفونت بدون علامت :

این مرحله از اهمیت بسزایی در روند انتقال بیماری برخوردار است. زیرا در این مرحله فرد آلوده هیچگونه علامت بالینی مشخصی نداشته ، بسیاری اوقات به طور تصادفی با یك آزمایش سرولوژی مثبت تشخیص داده میشود. نكته دیگر اینكه این مرحله می تواند بطورمتوسط ۱۰ سال طول بكشد . لذا شناسایی افراد در این مرحله و نیز مشاوره[۱]و آزمایش داوطلبانه و آموزش در خصوص راههای سرایت بیماری در كنترل عفونت حائز اهمیت است.

ج) عفونت علامتدار :

در این مرحله ، اضطراب و اختلالات خلقی و نیز برخی اختلالات آندوكرینی (هیپوگونادیسم وكاهش تستوسترون) مشاهده می شود همچنین خســـتگی زودرس و كاهش توانایی در انجام كارهای روزانه نیز ممكن است سالها وجود داشته باشد. . از جمله نشانه های دیگر این مرحله لنفادنوپاتی منتشر پایدار[۲] (لنفــادنوپاتی بدون توجیه حداقل در دو ناحیه بجز اینگوینال، بصورت قرینه ، متحرك با قوام لاستیكی و قطر نیم تا دو سانتی متر ، بدون درد كه بیش از ۳ ماه دوام داشته باشد) ، كاندیدیازیس دهانی، اسهال مزمن، لوكوپلاكی پرزی دهان ، هرپس منتشر و مكرر را میتوان ذكر نمود.

د) سندرم نقص ایمنی اكتسابی( AIDS ) :

ایدز عبارتست از مجموعه نشانه های بالینی تعریف شده ناشی از اختلال ایمنی بدن كه متعاقب عفونت مزمن ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV۱,۲ ) ایجاد می شود .

در این مرحله پس از یك دوره طولانی كه حتی می تواند بیش از ۱۰ سال طول بكشد ، ویروس تكثیر یافته ، سطح ایمنی فرد بصورت كاهش لنفوسیتهـــای T با گیرنده CD۴ پائــــین آمده و فرد مستعد ابتلاء به عفونتهای فرصت طلب می شود . زمان بقای افرادی كه به مرحله ایدز میرسند، در صورت عدم درمان ، حداكثر حدود ۲ سال تخمین زده می شود . شایعترین نشانه در این مرحله ،تحلیل رفتن منتشر [۳] بدن به همراه اختلالات مزاجی می باشد . سندرم تحلیل رفتن منتشر به معنی كاهش بیش از ۱۰% از وزن بدن به همراه اسهال مزمن ( حداقل ۲ بار دفع مدفوع آبكی در روز به مدت بیش از یكماه ) و یا ضعف و تب اثبات شده می باشد با این شرط كه هیچ بیماری همراه یا عفونت های دیگر توجیه كننده این وضعیت یافت نشود .از عفونتهای فرصت طلب شایع می توان از پنومونی پنوموسیستیس كارینی ، كاندیدیاز مری ، پنومونی های راجعه ، سل منتشر و عفونتهای سیتومگالو ویروس ،توكسوپلاسموزیس و ساركوم كاپوشی نام برد.

(لازم به ذكر است كه بیماری سل در هر دوره ای از عفونت HIV می تواند وجود داشته باشد ) از جمله شواهدی كه می تواند معیاری تخمینی برای كاهش سطح ایمنی و در نهایت ورود به مرحله ایدز باشد سنجش لنفوسیتهای T با ماركر CD۴ است. اگر این میزان كمتر ازml /۲۰۰ باشد فرد آلوده وارد مرحله AIDS شده باید تحت مراقبت و در صورت وجود شرایط لازم ، درمان ضدرتروویروس قرار گیرد. لازم به تذكر است كه شمارش پایین تر از ml /۲۰۰، مستلزم وجود علائم بالینی ایدز نیست. همین طور افرادی كه شمارش بالاتر سلولهای CD۴+ دارند در صورت وجود علائم نشانگر ایدز، مشمول تعریف ایدز می شوند.

● تشخیص آزمایشگاهی :

با توجه به اینكه از بدو ورود ویروس به بدن تا رسیدن سطح آنتی بادی به حد قابل تشخیص در آزمایش ممكن است بین ۲ هفته تا ۶ ماه طول بكشد. در افرادی كه رفتارهای پرخطر داشته اما تست منفی دارند لازم است ۳ ماه بعد و در صورت تداوم رفتار، هر شش ماه آزمایش تكرار شود.

انواع آزمایش های تشخیصی برای عفونت HIV عبارتند از :

الف ) تست های سنجش آنتی بادی :

۱) آزمون الایزا Elisa :

براساس سنجش آنتی بادی ضد HIV بوده ۹۳% تا ۱۰۰% حساسیت دارد. میزان اختصاصی بودن این روش (با دو بار آزمایش با كیت های دیگر) تقریباً ۹۹% است .

۲) آزمون Western blot :

به عنوان یك آزمون تأیید كننده به كار می رود. كه وجود IgG برعلیه چند نوع پروتئین ویروسی را بررسی می كند . این تست نسبت به الایزا اختصاصی تر بوده از حساسیت كمتری برخوردار است .

● نكته :

از آنجا كه آنتی بادی از طریق مادر آلوده وارد بدن جنین شده تا ۱۸ ماهگی در بدن باقی می ماند ،این تست ها برای تشخیص آلودگی در نوزاد منا سب نمی باشند .

ب ) تست های سنجش آنتی ژن

DNA-PCR, RNA-PCR: بر اساس یافتن توالی هایی از RNA ویروس یا DNA كه از روی RNA بكمك آنزیم RT نقشه برداری می شود، انجام می پذیرد. تستی گران قیمت اما بسیار حساس است و در مراحل اولیه عفونت و در نوزادان ، جزو حساسترین روشها محسوب می شود.

با توجه به در دسترس بودن روش الایزا و وسترن بلات در ایران و همچنین اختصاصی بودن بالا (موارد مثبت كاذب كمتر)، ملاك تشخیص قطعی آلودگی یك فرد مثبت بودن یك آزمایش الایزا و یك وسترن بلات است.

دکتر مهدی محمدزاده

کارشناس ایدز و بیماریهای آمیزشی استان

[۱] Voluntary Counselling And Testing

[۲] Persistant Generalized Lymphadenopathy

[۳]Wasting Syndrome