روده بزرگ قسمت انتهایی سیستم گوارشی است كه از انتهای روده باریك (ایلئوم) شروع می شود و تا ناحیه مقعد كه قسمت انتهایی روده است ادامه می یابد. روده بزرگ شامل قسمت های متعددی است كه در ابتدا آن را سكوم می گویند كه قطر آن حدود ۵/۸ ۵/۷ سانتی متر است.

این قسمت بیشترین قطر كولون را دارد و در ابتدای آن آپاندیس قرار دارد و پس از سكوم شامل قسمت های كولون صعودی، عرضی، نزولی و سیگموئید است كه پس از آن ۱۵ سانتی متر انتهایی آن را ركتوم یا راست روده گویند و نهایتاً قسمت خروجی قرار دارد كه به نام كانال مقعد می شناسیم.

هر كدام از این قسمت ها می تواند دچار سرطان شود طول كولون بین ۱۵۰ ۱۰۰ سانتی متر است و شاید به دلیل طول زیاد آن و عوامل متعدد دیگر سومین سرطان شایع در كشورهای غربی و چهارمین سرطان شایع در جهان است.

در كشورهای صنعتی بعد از سرطان ریه دومین عامل مرگ و میر ناشی از سرطان است.

سالانه یك و نیم میلیون نفر در جهان دچار سرطان كولون و ركتوم می شوند و در آمریكا سالانه حدود ۶۰ هزار مرگ به دلیل سرطان كولوركتال اتفاق می افتد.

زنان و مردان تقریباً به طور مساوی گرفتار می شوند و شیوع آن از سن ۵۰ ۴۰ سالگی به تدریج افزایش می یابد و حداكثر بروز آن بعد از سن ۵۰ سالگی است. در ایران شیوع این سرطان رو به افزایش است و طبق آمار موجود در حال حاضر چهارمین سرطان شایع در بین مردان (۵درصد) و زنان (۵/۵درصد) است.

درصد ابتلا به سرطان كولون و ركتوم در افراد زیر پنجاه سال در ایران قابل توجه است. لازم به ذكر است كه اكثر مرگ و میرهای ناشی از سرطان كولون و ركتوم قابل پیشگیری است و در گذشته فكر می شد كه شیوع سرطان كولون طرف چپ شایعتر است ولی طی بیست سال گذشته شیوع سرطان در قسمت های چپ كولون كاهش یافته و بیشتر به سمت راست انتشار پیدا كرده است.

عوامل موثر در بروز سرطان روده بزرگ

از نظر اپیدمیولوژی در بروز سرطان كولون و ركتوم دو عامل مهم محیط و ژنتیك نقش بسیار مهمی دارند.

عوامل محیطی

با توجه به زندگی صنعتی امروزه و افزایش شهرنشینی و تغییر رژیم غذایی عمده مردم در جهان عامل محیط نقش بسزایی در بروز سرطان كولون و ركتوم دارد.

از نظر عوامل محیطی چندین عامل در آن دخالت دارد كه به طور خلاصه عبارتند از:

۱ رژیم غذایی كم فیبر و كم حجم

۲ مصرف گوشت قرمز فراوان

۳ مصرف چربی فراوان در رژیم غذایی

۴ مصرف سیگار و الكل

۵ چاقی

۶ عدم تحرك كافی

۷ زندگی در كشورهای صنعتی

۸ سابقه جراحی و برداشتن كیسه صفرا

۹ سابقه پرتو درمانی( رادیوتراپی)

عوامل ژنتیك و سن

در بروز سرطان كولون و ركتوم سن و ارث و نهایتاً مسائل ژنتیك نقش بسیار زیاد و ثابت شده ای دارند لذا بایستی به موارد زیر توجه خاص شود:

۱ افرادی كه در سنین كمتر از ۵۰ سالگی مبتلا به سرطان كولون و ركتوم می شوند.

۲ بروز سرطان های متعدد اولیه در یك عضو

۳ بروز سرطان های متعدد اولیه در نقاط مختلف بدن

۴ سابقه سرطان كولون و ركتوم در بستگان درجه اول

۵ شیوع بیش از حد سرطان در افراد فامیل

۶ سابقه پولیپ یا پولیپ های متعدد در فرد یا افراد فامیل

۷ سابقه ابتلا به بیماری های كولیت زخمی شونده و كولیت كرون

انواع شیوع سرطان های كولون و ركتوم

عوامل ژنتیكی و محیطی سرطان های كولون و ركتوم را به سه شكل بروز می دهند:سرطان نوع پراكنده یا اسپورایك كه تقریباً ۷۰درصد از سرطان های كولون و ركتوم را تشكیل می دهند و این نوع سرطان در افراد با سن بالای ۵۰ سال شایع تر است و در این نوع از سرطان ها رژیم غذایی و عوامل محیطی نقش مهمتری را دارند.

نوع ارثی:

كه حدود ۱۰درصد موارد سرطان كولون را تشكیل می دهد در انواع فامیلی و كسانی كه دچار پولیپ های آدنوماتوز، سندرم كانسرهای كولوركتال فامیلی غیر پولیپوز (HNPCC)، پولیپوز فامیلیال آدنوماتوز(FAP) دیده می شود و مهمترین نكته در نوع ارثی آن است كه با بررسی سابقه خانوادگی می توان به راحتی اقدامات پیشگیرانه و تشخیص زودرس را با موفقیت بسیار بالا انجام داد.

نوع فامیلی :

این نوع سرطان ها ۲۵درصد از سرطان های كولون و ركتوم را شامل می شوند و در سابقه این بیماران ابتلای افراد فامیل درجه اول و دوم و سوم به سرطان كولون و ركتوم و یا یولیپ كولون وجود دارد لذا در بیمارانی كه علائم مختصری از خونریزی دارند و سن بالای ۵۰ سال دارند و یا سابقه ارثی پولیپ های متعدد كولون در خود و یا بستگان درجه اول، دوم و سوم دارند و یا در افرادی كه سابقه سرطان، پولیپ در فامیل و بستگان دارند نیاز به بررسی كامل دارند.

عوامل محافظت كننده در برابر سرطان های كولون و ركتوم

۱ تحرك و ورزش

۲ تعدیل وزن و جلوگیری از چاقی

۳ مصرف آسپیرین و داروهای ضد التهابی NSAID

۴ رژیم غذایی پرفیبر از قبیل سبزیجات و میوه جات و سبوس گندم

۵ مصرف كافی اسید فولیك و میتونین

۶ مصرف كافی كلسیم

۷ كاهش مصرف چربی از ۴۰درصد كالری به ۳۰درصد در روز

علائم عمده و شایع سرطان روده بزرگ كدام است؟

۱ هر گونه تغییر در اجابت مزاج

۲ درد شكم كه به طور متناوب باشد

۳ خونریزی روشن و یا تیره به همراه مدفوع در موقع اجابت مزاج

۴ ضعف و بی حالی

۵ كم خونی (آنمی) بدون علائم گوارشی دیگر

۶ علائم انسداد روده

۷ كاهش وزن

۸ ضایعات متاستاتیك (دست اندازی به اعضای دیگر)

لازم به ذكر است كه یك یا چند عامل فوق می تواند وجود داشته باشد.

علائم و نشانه ها براساس محل درگیری تومور با توجه به طول بلند روده بزرگ متفاوت است.

همان طور كه در ابتدای این مقاله گفته شد در صورتی كه تومور در ناحیه سیگموئید (كولون چپ) اتفاق افتد به دلیل قطر بسیار كم آن (۵/۳ ۵/۲ سانتی متر)، احتمال انسداد شایع تر است و در صورتیكه در طرف راست باشد به دلیل قطر زیاد آن اكثراً با ضعف و بی حالی و كم خونی همراه است.

تومورهای ناحیه چپ بیشتر با خونریزی روشن، درد و اسهال، دل پیچه و نفخ همراه هستند.

تومورهایی كه با خونریزی تظاهر می كنند معمولاً پیش آگهی بهتری دارند. به طور كلی سرطان های كولون و روده نسبت به سایر سرطان های دستگاه گوارش سیر بهتری دارند. بهترین اقدام درمانی با جراحی است و در صورتی كه در مراحل اولیه تشخیص داده شوند و جراحی شوند از پیش آگهی خوبی برخوردار خواهند بود و حتی یكی از سرطان هایی است كه قابل پیشگیری است.

با مشاهده هر كدام از علائم فوق بایستی به پزشك متخصص گوارش و یا جراح كولوركتال مراجعه شود.

متاسفانه در جامعه ایران گاهی بیماران به دلیل عدم اطلاع و ترس از بیان بعضی علائم و یا عدم پیگیری لازم با تاخیر به پزشك مراجعه می كنند كه جراحی و ادامه درمان نیز مشكل تر می شود.

تشخیص سرطان روده:

تشخیص خیلی مشكل است.

ابتدا با شرح حال دقیق پزشك می تواند به بیماری مشكوك شود و اقدامات تشخیصی انجام دهد. امروزه با توجه به در دسترس بودن امكانات عكس برداری و كولونوسكوپی و حتی سی تی اسكن و وسایل آزمایشگاهی مناسب به راحتی تشخیص سرطان و یا بیماری های زمینه ساز آن وجود دارد و در پی آن درمان مناسب را می توان انجام داد. آزمایش خون مخفی در مدفوع در بیمار یابی موثر است. كولونوسكوپی وسیله ای است كه در صورت آمادگی بیمار در شرایط مناسب می توان توسط آندوسكوپ بلند (لوله ای قابل انعطاف) تمام كولون را مشاهده و حتی در صورت وجود پولیپ با وسایل مخصوص آنها را برداشته و یا نمونه برداری كرده و محل ضایعات را شناسایی و اقدامات درمانی لازم و جراحی بعدی را انجام داد. همچنین عكس برداری مخصوص با ماده حاجب نیز اطلاعات مناسب و خوبی را به پزشك می دهد. سی تی اسكن و بعضی از آزمایشات (تومور ماركرها) قبل از عمل می تواند میزان گسترش سرطان را مشخص نماید.

امروزه ارتباط مرحله تومور و پیش آگهی ۵ ساله بیماران و شانس زنده بودن در مبتلایان به سرطان روده بزرگ شناخته شده است.

پیش آگهی در مرحله I (گرفتاری زیر مخاطی) ۹۵درصد است

پیش آگهی در مرحله II (گرفتاری تا غشاء مخاط) ۸۰ درصد است

پیش آگهی در مرحله III (گرفتاری غدد لنفاوی)۶۰ ۵۰ درصد است

پیش آگهی در مرحله IV ( انتشار به كبد یا ریه ۵ درصد) است.

درمان سرطان كولون و ركتوم

بر حسب محل گرفتاری درمان متفاوت است ولیكن موثرترین درمان سرطان كولون و ركتوم جراحی است و جراحی مناسب و كامل می تواند بسیار موثر باشد ولیكن بر حسب محل گرفتاری ممكن است نوع جراحی متفاوت باشد.

در سرطان های كولون یعنی از ابتدای سكوم تا ناحیه ابتدای ركتوم جراحی از طریق شكم انجام می شود و قسمت مبتلا با حاشیه كافی برداشته می شود ولی مشكل اساسی در سرطان های ركتوم است، زیرا به دلیل اینكه ركتوم یك عضو داخل لگنی است و عناصر نزدیك و مجاور آن در لگن از قبیل مثانه، رحم (در خانم ها) و همچنین نزدیكی به عضلات مقعد بسیار مهمتر است و با توجه به نزدیكی تومورها به ناحیه مقعد حساسیت ویژه ای را از نظر جراحی می طلبد.

تا قبل از دو دهه گذشته بسیاری از سرطان های ناحیه پائین ركتوم برابر با برداشتن ركتوم به همراه مقعد و كولوستومی دائمی بود (یعنی بیرون گذاشتن روده از طریق جدار شكم جهت تخلیه مدفوع).

طی سال های اخیر پیشرفت های زیادی در جهت حفظ مقعد و اختیار طبیعی بیماران با كمك استاپلر حاصل شده است. امروزه این عمل در ایران انجام می شود و تجربه پزشكان كولوركتال در این زمینه زیادتر شده است. ا

عمال جراحی سرطان های قسمت پائین ركتوم با حفظ اسفنگتر مقعد جهت حفظ اختیار طبیعی مدفوع در ایران قابل انجام است.

البته در حین عمل بایستی غدد لنفاوی كولون و ركتوم نیز برداشته و جهت بررسی پاتولوژیك ارسال شود تا استراتژی ادامه درمان های كمكی از قبیل شیمی درمانی و یا پرتودرمانی مشخص شود.

نقش شیمی درمانی در سرطان های كولون و ركتوم

امروزه در مراحل متفاوت درمان های تكمیلی نیاز است. در مرحله I معمولاً نیازی به شیمی درمانی نیست. سرطان های كولون و ركتوم در صورت گرفتاری غدد لنفاوی بایستی شیمی درمانی انجام شود و در موارد سرطان های ركتوم نیاز به رادیوتراپی (پرتو درمانی) نیز وجود دارد.

در مواردی كه سرطان ركتوم و كولون پیشرفته باشد احتمال دارد كه درمان كمكی رادیوتراپی و شیمی درمانی قبل از عمل انجام شود تا برای جراحی آماده شود.

نویسنده : دكتر سیدمحسن تولیت كاشانی-جراح عمومی و فلوشیپ جراحی كلوركتال