درمان داروئی

درمان داروئی صرع با كشف اثر ضد تشنجی داروی برمید پتاسیم در سال ۱۸۵۷ شروع شد. این دارو تا بیش از هفتاد سال، داروی ترجیحی در درمان صرع بود. پس از آن فنوباربیتال در سال ۱۹۱۲ كشف و سنتز شد. ۲۵ سال بعد از كشف فنوباربیتال در سال ۱۹۳۸ فنی توئین و سپس تری متادیون معرفی گردیدند. كاربامازپین نیز در سال ۱۹۶۷ و سدیم والپروات در سال ۱۹۷۴ معرفی شدند. بعد از ۱۵ سال، سه داروی ضد تشنج جدید فلبامات، لاموتریژین و گاباپنتین به بازار عرضه شدند و سپس داروهای جدید دیگری نیز معرفی گردیدند.نسل جدید داروهای ضد صرع اغلب در درمان صرع های مقاوم به درمان استفاده می شوند. در ۷۰ درصد موارد، حملات صرع با یك دارو و به طور كامل كنترل می گردد. در ۱۰ درصد موارد شدت و فركانس حملات كاهش یافته و د ۲۰ درد باقیمانده نیز، علی رغم درمانهای مناسب داروئی، حملات غیر قابل كنترل و مقاوم باقی می مانند.اگر پزشك داروهای ضد صرع را تجویز می كند، بیمار باید بداند كه طول دوره درمان طولانی مدت خواهد بود. در اغلب موارد در صورتیكه بیمار به مدت چند سال هیچ حمله ضد تشنجی نداشته باشد، پزشك تصمیم به كاهش تدریجی و نهایتا قطع دارو خواهد گرفت.

هدف:هدف از درمان داروئی، قطع یا به حداقل رسانیدن تعداد حملات تشنج، بدون ایجاد عوارض جانبی جدی و خطرناك می باشد. در درمان صرع بایستی بین "كنترل صرع" و "عوارض داروئی " بالانس مناسب برقرار گردد.

انتخاب دارو: انتخاب دارو بستگی به عوامل مختلفی از جمله سن بیمار، نوع تشنج، تداخل داروئی، سهولت مصرف دارو و عوارض داروئی دارد.

الف سن بیمار: بعضی از داروهای ضد صرع، در دوره های سنی مختلف، عوارض متفاوت و خاصی را نشان می دهند. مثلا داروی "سدیم والپروات" در نوزادی و شیرخوارگی احتمال عارضه كبدی بیشتری نسبت به سنین جوانی و میانسالی دارد.

ب نوع تشنج: هر كدام از داروهای ضد صرع بر روی نوع خاصی از صرع، موثرتر هستند. مثلا داروی اتوسوكسیماید، بر روی حملات ابسانس یا صرع كوچك، تاثیر بهتری نسبت به حملات صرع بزرگ، خواهد گذاشت.

ج تداخل داروئی: گاه پزشك برای كنترل صرع مجبور به تجویز دو یا چند داروی ضد صرع به صورت همزمان می باشد. در این موارد انواع خاصی از داروها می توانند اثرات جانبی همدیگر را تشدید كنند كه در اینصورت، جهت كاهش این مشكل، بهتر است داروهائی انتخاب شوند كه تداخل كمتری با هم دارند.

د سهولت مصرف دارو: در درمان فرد مصروع، وقتی دو دارو به یك نسبت در كنترل حملات موثرند، داروئی انتخاب می شود كه نحوه مصرف آن آسانتر باشد. مثلا پزشك به جای مصرف سه وعده دارو در روز، یك وعده از آن را برای بیمار تجویز می نماید.

و عوارض داروئی: بعضی داروها می توانند عوارض گوارشی، پوست و مو، اختلالات كبدی، خونی، عوارض مربوط به دستگاه سیستم عصبی مركزی (گیجی، خواب آلودگی، اختلال تعادل، اختلالات شنوایی) اختلال جنسی، اختلال متابولیسمی (متابولیسم كلسیم)، اختلال در رشد لثه و تغییر اشتها را ایجاد كنند. لازم به توضیح است، عوارض كلی ذكر شده مربوط به تمام داروهای ضد صرع نیست. یك داروی خاص تمام عوارض فوق را ایجاد نمی نماید، بلكه عارضه هر دارو محدود می باشد. از طرفی اگر برای داروئی عارضه بخصوصی ذكر شده است، به این مفهوم نیست كه مصرف داروی فوق در هر فرد حتما منجر به ایجاد عارضه مذكور خواهد شد. مثلا ممكن است فردی اختلال گوارشی یا حساسیت پوستی نسبت به دارویی پیدا كند، ولی فرد دیگر با همان دارو عارضه ای نداشته باشد. اینكه بیمار كدام یك از عوارض فوق را پیدا میكند، بستگی به نوع دارو، تعداد داروها و پاسخ فردی دارد. در بعضی موارد شروع مصرف دارو به میزان كم و افزایش تدریجی آن (تا رسیدن به مقدار مناسب) سبب كاهش بروز عوارض دارویی می شود.

در نهایت با وجود همه عوارضی كه برای مصرف دارو ذكر گردید، توجه به این نكته الزامی است كه مصرف صحیح دارو، با در نظر گرفتن تمام عوارض آن ضروری و اساسی است و قطع خودسرانه آن می تواند عواقب جبران ناپذیری داشته باشد.

درمانهای غیر داروئی

گاهی اوقات صدمات وارده به مغز بعد از مدتی سبب بروز حملات تشنجی می گردد. علت این امر بروز اختلالاتی در عملكرد سلولهای قشری مغز می باشد. این موارد شامل ضایعات مغزی ناشی از تومرها، سكته ها و ضربه های مغزی است. نكته قابل توجه در اینجا این است كه انسانها در هنگام رشد دوره جنینی خود، بسته به جنس، رشد مغزی متفاوتی دارند. مثلا تكامل مغز در جنین دختر هنگام ۵ ماهگی مرحله حساسی است، در صورتیكه در جنین پسر این تكامل در ۹ ماهگی رخ می دهد. بنابراین چون هنگام زایمان خطر نارسایی اكسیژن به مغز نوزاد وجود دار، این خطر برای نوزاد پسر شدیدتر می باشد.

حساس ترین قسمت مغز برای عبور اكسیژن ناحیه گیجگاهی است. بنابراین در موارد نارسایی اكسیژن، حین زایمان این ناحیه صدمه می بیند و موجب بروز ضایعه ای در این قسمت می گردد. بعد از گذشت زمانی طولانی كه چند سال ممكن است طول بكشد، منطقه صدمه دیده دچار فرایندی می شود كه حملات تشنجی را ایجاد می نماید. بنابراین منطقی به نظر می رسد كه با جراحی مغز و برداشت محل ضایعه بتوان تشنجات بیمار را كنترل كرد. ولی باید توجه داشت كه روش اصلی و انتخاب اول در درمان صرع، دارو درمانی است. روشهای غیر داروئی این بیماری منحصر به مواردی است كه اولا بیمار به درمان داروئی پاسخ نداده باشد و ثانیا نوع و تعداد حملات صرع به شكلی باشد كه زندگی عادی فرد را از نظر فیزیكی و روانی مختل كرده باشد. این روشها عبارتند از: جراحی بر روی مغز، تحریك عصب واگ و رژیم كتوژنیك كه به شرح ذیل می باشند:

۱ جراحی مغز: این روش در موارد خاصی و فقط در ۲۰ ۱۰ درصد بیماران مصروع با حملات غیر قابل كنترل انجام می گیرد و تنها در بعضی بیماران، جراحی باعث توقف كامل حملات صرع می شود. در این موارد یا صرع به طور نسبی كنترل می شود یا اینكه هیچ تغییری در حملات ایجاد نمی گردد و غالبا بعد از عمل جراحی نیز نیاز به مصرف داروهای ضد صرع ادامه می یابد.

جراحی مغز انواع مختلف دارد. دو روش اصلی و عمده آن عبارتند از:

الف برداشتن محل اصلی تولید كننده امواج تشنجی

گاهی امواج الكتریكی غیر طبیعی كه منجر به حملات تشنجی می شوند از یك كانون موضعی مشخص منشا می گیرند و سپس در تمام قشر مغز منتشر می شوند. در اینصورت برداشتن كانون مولد تشنج می تواند از انتشار امواج صرعی و حملات بالینی جلوگیری نماید.

ب قطع راههای ارتباطی در مغز

گاه امواج الكتریكی غیر طبیعی در یك كانون دائمی و مشخص منشا نمی گیرند. بلكه به طور منتشر در كل مغز شروع می شوند. در اینگونه موارد قطع راههای ارتباطی بین دو نیمكره مغزی باعث قطع امواج منظم سراسری (سینكرونیزه) مغز شده و در نتیجه حمله صرعی كنترل می شود. این روش در صرعهایی مانند صرع آتونیك (حملات ناگهانی از دست رفتن توان عضله و افتادن لحظه ای و آنی) كه یك كانون مشخص برای برداشتن وجود ندارد، كاربرد دارد.

۲ تحریك عصب واگ (VAGUS NERVE STIMIULATION (VNS

(VNS)، روشی جدید در درمان صرعهای غیر قابل كنترل می باشد و می تواند در بسیاری از مواقع حملات تشنجی را كاهش دهد. این روش در سال ۱۹۸۵ توسط "ژاكوب زابارا" پیشنهاد گردید، و بعد از مطالعات تجربی بر روی حیوانات و سپس بر روی انسان بتدریج تكامل یافت و در حال بر روی بیش از ده هزار نفر در دنیا به كار گرفته شده است. این مسئله ثابت شده است كه عصب واگ به عنوان عصب دهم مغزی، به میزان بیش از ۶۰ درصد توان سیستم نباتی بدن را جهت كنترل قلب، ریه ها و دستگاه گوارش به عهده دارد. هنگامی كه این عصب بطور ناخودآگاه از طریق سیستمهای داخلی مغزی تحریك می شود، موجب كاهش ضربان قلب و افزایش حركات روده می گردد. در حقیقت باید گفت كه عملكرد این عصب در زمانیكه انسان نیاز به آرامش و آسایش دارد و از طرف هیچ عامل خارجی تهدید نمی شود حداكثر توان خود را خواهد داشت.در این روش یك محرك كوچك (PACEMAKER) زیر پوست گردن، نزدیك عصب واگ را در فواصل زمانی معینی تحریك می كند و با انتشار این تحریكات از طریق عصب به مغز، فعالیت تشنجی متوقف می شود. آمار گزارش شده در مطالعات مختلف در رابطه با تاثیر VNS متفاوت است. اما به طور كلی VNS در موارد محدودی باعث توقف كامل حملات می شود. در بعضی آمارها در ۶۰ درصد موارد حملات یا از بین رفته و یا كاهش یافته اند و در برخی دیگر در ۳۰ درصد موارد كاهش حداقل، ۵۰ درصد حملات تشنجی گزارش شده است. همچنین این روش در افراد بالای ۱۲ سال با تشنجهای مقاوم به درمانی كه به صورت موضعی شروع می شوند به كار گرفته شده است. لیكن در افرادی كه جراحی بر روی آنها موثر میباشد (مانند برداشتن ضایعه كانونی مغز)، به دلیل تاثیر بیشتر آن در كنترل تشنجات، قبل از VNS انتخاب اول جراحی است.

۳ رژیم كتوژنیك KETOGENIC DIET

از قرنها پیش روزه داری های خاص و طولانی مدت در بسیاری از بیماری ها از جمله صرع بكار گرفته شده است. مشاهده تاثیر مثبت این نوع روزه داری ها بر روی كنترل حملات تشنجی، منجر به استفاده علمی و بالینی رژیم های خاص از سال ۱۹۲ شد كه به "رژیم كتوژنیك" معروف گردید. در این رژیم غذائی كربوهیدراتها محدود شده و ۹۰ ۸۰ درصد كالری از طریق چربی به بدن می رسد. از سوخت و ساز چربی در كبد، موادی آزاد و وارد خون می شود كه كتون نامیده می شوند. در این رژیم با توجه به اینكه كربوهیدرات بسیار كمی به بدن می رسد، سلولهای مغزی اجبارا مواد كتونی موجود در خون را جذب می كنند و از آنها برای متابولیسم (سوخت و ساز) و فعالیت خود استفاده می كنند. نهایتا حاصل این تغییر متابولیسم، افزایش گابا در انتهای عصبی می باشد (گابا GABA نوعی واسطه شیمیایی در مغز است كه اثر مهاری بر روی حملات تشنجی دارد) رژیم كتوژنیك در كودكان بین ۱۲ ۱ سال (بیشتر ۵ ۲) استفاده می شود. در نوجوانان و بالغین به دلیل تكامل مغزی، سلولهای عصبی ۵ ۴ برابر كمتر از سلولهای مغزی كودك توانایی برداشت مواد كتونی را دارند، لذا این روش درمانی در نوجوانان و بالغین چندان موثر نیست (گرچه بررسی هائی در اثربخشی آن در بالغین نیز انجام شده است كه نیاز به مطالعات بیشتر دارد)این رژیم در تمام تشنجهای مقاوم به درمان كاربرد دارد و باعث كاهش تشنجات در نیمی از بیماران می شود.

نگارش: دكتر پروین پورطاهریان