آپنه نوزادان نارس به طور معمول در نوزادان با سن بارداری کمتر از ۳۷ هفته رخ می دهد و با دوره های زودگذر قطع تنفس برای مدت ۲۰ ثانیه یا کوتاه تر، همراه با برادی کاردی یا سیانوز شناخته می شود...

آپنه ممکن است به دلیل سپسیس، اختلال های متابولیک و مشکلات دستگاه عصبی مرکزی باشد.

آپنه به سه نوع «آپنه با منشا مرکزی»، «آپنه انسدادی» و «آپنه ترکیبی» طبقه بندی می شود. تنفس دوره ای، یک الگوی تنفسی طبیعی در خلال خواب است که اغلب با آپنه اشتباه گرفته می شود.

آپنه مرکزی، ناشی از نارسایی بخش تنظیم تنفس دستگاه عصبی مرکزی است. این مرکز نقش حیاتی را در شروع تنفس دارد. متعاقب نارس بودن و بی کفایتی مسیر عصبی مربوط به تنفس، آپنه نوزادان نارس ایجاد می شود. آپنه انسدادی، ناشی از کلاپس مسیر هوایی در حلق است که به مشکلات مکانیکی تنفس و نیز برادی کاردی می انجامد.

آپنه ترکیبی، شامل هر دو نوع آپنه های با منشا مرکزی و انسدادی است. مطالعات نشان داده اند که اغلب موارد آپنه در نوزادان نارس (بیش از ۵۰ درصد موارد) از نوع ترکیبی هستند. ۴۰ درصد از نوع با منشا مرکزی و تنها ۱۰ درصد موارد به دلیل انسداد ایجاد می شوند.

تئوری های مختلفی برای توجیه پاتوفیزیولوژی آپنه نوزادان نارس مطرح شده ، ولی هیچ کدام از آنها به عنوان دلیل منحصر به فرد این عارضه به اثبات نرسیده است. یکی از این تئوری ها نقش آدنوزین را در مهار مرکزی تنفس تشریح کرده است.

شروع آپنه نوزادان نارس معمولا در اواخر هفته اول زندگی نوزادان نارس رخ می دهد، اما ممکن است از روز اول زندگی آنها هم شروع شود. در اغلب موارد آپنه نوزادان نارس با رسیدن نوزاد به سن مناسب وی برای به دنیا آمدن (هفته ۳۸ تا ۴۲ بارداری) یعنی رسیده شدن نوزاد برطرف می شود. ممکن است در نوزادان بسیار نارس (تولد در سن بارداری ۲۴ تا ۲۸ هفته) یا در نوزادانی که اختلال شناخته شده عصبی دارند، آپنه نوزادان بعد از رسیدن به سن مناسب برای زایمان نیز ادامه یابد.

درمان های آپنه نوزادان نارسعواقب عدم درمان یا درمان ناکافی آپنه نوزادان نارس بسیار وسیع است و شامل فلج اسپاستیک دو یا چهار اندام، فیبروپلژی دو طرفه پشت عدسی (اختلال دید)، کری، درجه هایی از عقب ماندگی ذهنی و حتی مرگ است. نکته جالب آن است که آپنه نوزادان نارس ارتباطی با نشانگان مرگ ناگهانی نوزادان ندارد.

درمان های موجود برای آپنه نوزادان نارس طی سه دهه اخیر تغییری نکرده و شامل اقدام های حمایتی و اغلب درمان های دارویی است. درمان های دارویی شامل تجویز متیل گزانتین ها به خصوص تئوفیلین و آمینوفیلین یا کافئین سیترات و سایر محرک های دستگاه تنفس مانند دوکساپرام است. هنوز توافق کاملی در مورد اینکه درمان دارویی باید از چه زمانی شروع شود، وجود ندارد. به هر حال در بیمارانی که با وجود درمان های حمایتی غیردارویی همچنان دچار دوره های آپنه می شوند، درمان دارویی شروع می شود.

متیل گزانتین ها یا کافئین؟

از اوایل دهه ۱۹۷۰ میلادی، متیل گزانتین ها به عنوان محرک تنفسی برای درمان آپنه نوزادان نارس تجویز می شده و همچنان به عنوان درمان اولیه این عارضه کاربرد دارند. از لحاظ شیمیایی، متیل گزانتین شامل یک مولکول گزانتین است که در کافئین به شکل ۱و۳و۷ تری متیل گزانتین و در تئوفیلین به شکل ۱و۳ دی متیل گزانتین دیده می شود. ساختمان شیمیایی مذکور دمتیله شده و دی متیل گزانتین ها از جمله تئوفیلین، تئوبرومین و پاراگزانتین را می سازد.

هرچند ترکیبات مذکور ساختمان شیمیایی مشابهی دارند، ویژگی های کینتیکی آنها متفاوت است. متیل گزانتین ها به طور اولیه با تحریک تنفسی در دستگاه عصبی مرکزی اثر می کنند، اما مکانیسم های متعدد دیگری نیز برای آنها تعریف شده است. آدنوزین تضعیف کننده شناخته شده دستگاه تنفسی است. متیل گزانتین علاوه بر مکانیسم اثر توضیح داده شده، آنزیم های فسفودی استرازها را مهار می کند. این اثر مهاری باعث شکست cAMP و سیکلیک گوانوزین مونوفسفات و در نتیجه شلی راه های هوایی می شود. همچنین این گروه دارویی آنتاگونیست رقابتی گیرنده های آدنوزین محسوب می شوند. اثرات دیگر آنها شامل بهبود تهویه و پیام رسانی عصبی، کاهش مدت خواب با حرکات سریع چشم، بهبود اکسیژن رسانی و بهبود انقباض عضلات اسکلتی با هدف پیشگیری از ضعف دیافراگم است.

طیف درمانی تئوفیلین برای درمان آپنه نوزادان نارس ۶ تا ۱۴ میکروگرم در لیتر است. در حالی که کافئین طیف درمانی وسیع تری از ۸ تا ۲۰ میکروگرم در لیتر دارد. در نوزادان متولد شده در سن بارداری مناسب، رسیدن به دوز ثابت دارو در خون در مورد تئوفیلین سریع تر از کافئین اتفاق می افتد. در مورد درمان با تئوفیلین، مراقبت و کنترل دقیق تری لازم است، زیرا نیمه عمر کوتاه تر و عوارض جانبی تامل برانگیزتری دارد.

در مورد عوارض جانبی، هر دو داروی تئوفیلین و کافئین مشابه هستند. البته خطر بروز مسمومیت به دنبال مصرف تئوفیلین بیشتر است. عوارض جانبی عمومی در مورد هر دو دارو عبارتند از پرادراری و مشکلات گوارشی نظیر ریفلاکس، اسهال، استفراغ و درد شکمی. مصرف سطوح بالاتر از سطوح درمانی تئوفیلین باعث تاکی کاردی و PVC می شود. سطوح تئوفیلین بالاتر از ۳۵ میکروگرم در لیتر، تاکی کاردی بطنی و PVC های مکرر (به دلیل اثرات کرونوتروپیک و اینوتروپیک تئوفیلین) ایجاد خواهد کرد. یک مطالعه بالینی نشان داده که نوزادان با وزن هنگام تولد کم (۵۰۰ تا ۱۲۵۰ گرم) که برای درمان آپنه نوزادان نارس کافئین دریافت کرده اند، هیچ مشکلی در تکامل سیستم عصبی در ۱۸ تا ۲۱ ماهگی نداشته اند. مطالعه های تکمیلی برای مشخص شدن عوارض درازمدت مصرف کافئین روی عملکرد عصبی و شناختی در ۵ سالگی این کودکان در دست انجام است.

منبع: U.S.Pharmacist

دکتر شیرین میرزازاده