در سالهای اخیر داروهای جدیدی به لیست داروهای ضد صرع (ضد تشنج) افزوده شده است. این داروهای جدید از تعدیل داروهای قدیمی و فرمولاسیون یا از تأثیر روی میزان تحریک و مهار نوروترانسمیترهای اصلی که در پاتوژنز تشنج درگیر می باشند، به وجود آمده اند. GABA به عنوان یک مهار کننده ی نوروترانسمیتر و گلوتامات به عنوان یک نوروترانسمیتر فعال کننده می باشند.

به همین ترتیب نیز بازکننده های کانال های پتاسیم با موفقیت ایجاد شدند.

(AEDs) Anti epileptic Drugs:

تشنج را در ۵۰% بیماران دارای تشنج جزئی و ۶۰ تا ۷۰ درصد بیماران دارای تشنج generalکنترل می کند. ۲۰% بیماران هنوز مقاوم به درمان هستند و نیاز فوری به ایجاد AEDs جدید را نشان می دهد. با توجه به اینکه AEDs طیف وسیعی از بیماری ها را پوشش می دهد مانند تشنج متعاقب عوامل مادرزادی یا اختلالات مغزی اکتسابی، اختلالات رفتاری و روان تناقضی و اخیراً دردهای نوروپاتیک باعث شده تا داروهای AEDs جالب توجه شوند.

داروهای ضد صرع کلاسیک:

مهارکننده های کانال سدیم وابسته به ولتاژ:

۱) Phosphenytoin

پیش داروی Prodrug فنی توئین است. عوارض آن: نیستاگموس، گیجی، سردرد، آتاکسی می باشد.

۲) Oxcarbazepine

ـ متابولیت فعال آن از مشتقات ۱۰ مونوهیدروکسی (MHO) است.

ـ توسط UDP glucuronosyl transferase ، گلوکورونیده شده.

ـ آنزیم Cyp۳A را القا می کند و هیپوناترمی آن از کاربامازپین بیشتر است.

۳) Lamotrigine

ـ در بچه هایی که ۱ تا ۲۴ماه دارند و مبتلا به صرع هستند استفاده می شود.

ـ اثر ضد دپرسیون دارد و در اختلالات bipolar هم استفاده می شود.

ـ در دردهای نوروپاتی در بیماران ایدزی هم مؤثر است.

۴) Zonisamide

با مهار کانال سدیم عمل می کند و همچنین روی کانال های کلسیمی Type T اثر دارد. کربونیک انیدراز را به میزان ضعیف مهار می کند. روی GABA هیچ اثری ندارد.

جذب آن سریع است و پروتئین بایندینگ آن ۴۰ تا ۶۰ درصد است. حذف آن از طریق کلیه است و قسمتی هم توسط Cyp۴۵۰ متابولیزه می شود (Cyp۳A۴)

عوارض آن شامل:

ـ سردرد،

ـ تهوع،

ـ گیجی

۵) Topiramate

مکانیسم عمل آن احتمالاً به مسدود کردن کانال های وابسته به ولتاژن سدیم مربوط می شود. همچنین به نظر می رسد اثر مهاری گابا GABA را تقویت می کند و این کار را با اثر بر محلی متفاوت از محل های بنزودیازپین یا باربیتورات انجام می دهد. همچنین اثر تحریکی کینات برگیرنده های AMPA را تضعیف می کند.

ـ در درمان صرع بچه ها و بزرگسالان استفاده می شود.

ـ در درمان Bipolar و میگرن هم استفاده می شود.

ـ عوارض آن شامل: سردرد، گیجی، کاهش وزن، تهوع و اسهال می باشد.

مهارکننده گیرنده NMDA:

Felbamate

در درمان صرع، صرع پارشیال همراه یا بدون تشنج ژنرالیزه به صورت منوتراپی استفاده می شود.

دو راه متابولیسم دارد:

۱) راه اکسیداتیو

۲) راه هیدرولیتیک که نتیجه ی آن منوکرباموئیل فلبامات است.

بدون تغییر مقدار قابل توجهی از آن از طریق ادرار دفع می شود.

عوارض آن: آنمی و هپاتوتوکیسیسته است که در اثر کاهش فعالیت آلدئیددزیدروژناز است.

مهار کننده های GABA:

۱) Thiagabine

اساس پیدایش این دارو از acid nipecotic است که این مولکول توانایی کاهش باز جذب GABA را دارد ولی این فعالیت در invivo اتفاق نمی افتد زیرا نمی تواند از BBB (سد خونی مغزی) عبور کند، به همین منظور زنجیره های آلیفاتیک روی آن سوار کردند تا مولکول لیپوفیل شود و نتیجه ی آن به وجود آمدن th:agabine است که توانایی مهار بازجذب GABA را دارد. هیچ اثری روی دوپامین و نورآدرنالین ندارد.

قدرت انحلال آن بالا است و توسط Cyp۳A۴ اکسیدشده و غیر فعال می شود و توسط ادرار دفع می گردد.

هیچ اثری روی غلظت حالت ثابت کاربامازپین، ویگاباترین، فنی توئین ندارد.

پروتئین بایندینگ (pr.B) آن بالا است. کلیرانس توسط کاربامازپین و فنی توئین و فنوباربیتال ۵۰% افزایش می یابد. فارماکوکینتیک آن به سن مربوط نمی شود.

عوارض آن شامل:

ـ تومور،

ـ گیجی

ـ دپرسیون

نتایج بررسی ها نشان داده که در کنترل مانیا و اسکیزوفرنی و همچنین در پروفیلاکسی میگرن استفاده می شود.

۲) Vigabatrin

مکانیسم این دارو به عنوان مهار کننده ی برگشت ناپذیر GABA آمینوترانسفراز (GABA T) است و مهار کننده های برداشت GABA می باشد.

به سرعت جذب شده، خیلی کم به پروتئین های پلاسما متصل می شود و کلیه ی نقش اصلی را در دفع دارو به عهده دارد.

در صرع پارشیال بزرگسالان و بچه ها استفاده شده و همچنین در اسپاسم بچه ها استفاده می شود.

۳) Gabapentin

ـ یک اسید آمینه ی آنالوگ GABA است. به نظر می رسد که برگیرنده های گابا عمل نمی کند با این حال ممکن است تغییراتی در متابولیسم گابا، رهاسازی غیر سیناپسی آن یا برداشت مجدد به وسیله ی انتقال دهنده گابا ایجاد کند.

ـ برای بچه های بالای ۱۲ سال استفاده می شود و معمولاً درمان با این دارو به صورت منوتراپی است در صرع پارشیال اثر دارد.

ـ کارآمدی آن در دوزهای بالا، کاهش پیدا کرده، حذف آن فقط از طریق کلیه است. می توان به عنوان پروفیلاکسی در درمان میگرن هم استفاده کرد.

داروهای جدید:

مهار کننده کانال کلسیم:

A. WD ۱۳۱ ۱۳۸

در فاز I کلینیکی می باشد. طیف اثر آن گسترده است و قدرت potency آن روی اضطراب بالا است.

مکانیسم آن هنوز مشخص نشده که روی کدام زیر گروه subtype کانال کلسیم اثر دارد. همچنین ترشح (CRF)corticotrophin releasing Factor را در نورون های Locus coeruleus مهار می کند و به این ترتیب روی پتانسیل عمل اثر می گذارد و آن را مهار می کند.

ـ AWD در مقایسه با بنزودیازپین ها تمایل کمی برای اتصال به GABAA دارد.

ـ عوارض آن روی CNS است.

ـ جذب این دارو سریع است و متابولیسم کبدی بالایی دارد.

مهارکننده های کانال سدیم:

۱) Dp VpA (Dp۱۶)

ـ اساس تهیه ی این دارو بر پایه ی درمان صرع دوران بارداری است، این دارو روی صرع کلونیک اثر دارد اما روی صرع absence اثر ندارد.

ـ از مشتقات والپروئیک اسید است. جذب خوراکی آن آرام و متابولیسم آن کبدی است.

ـ عارضه ی عروق قلبی از آن گزارش نشده و تنها عارضه ی گوارشی از آن گزارش شده.

۲) Remacemide hydrochlorid

اثر این دارو به خاطر متابولیت فعالش که روی desy glycinyl می باشد مهم است. این فرآورده و متابولیت فعالش تمایل کمی به بلوک رسپتور NMDA دارند و کانال سدیم را سریع بلوک می کنند از این دارو در بیماران پارکینسونی و هانتینگتونی استفاده می شود.

اثرات تراتوژنیسیته در حیوانات مشاهده نشده و سمیت آن کم است. جذب سریع از دستگاه گوارش دارد. بعد از گذشت یک ساعت به حداکثر اوج غلظت خود می رسد.

عمر نیمه ی آن از عمر نیمه ی متابولیتش کمتر است. اثر القا کننده ی آ نزیمی دارد. عوارض آن گوارشی و CNS است.

۳) Rufinamide (CGP ۳۳ ۱۰۱)

از مشتقات تیازول است در فازIII کلینیکی است.

الف) فارماکولوژی:

ایمنی آن نسبی است. در خیلی از انواع صرع مؤثر است.

ب) مکانیسم اثر:

تداخل با مرحله ی مهار کانال سدیم است. تداخل مهمی با سیستم های نوروترانسمیتری شامل GABA آدنوزین،NMDA و سایت اتصال مونوآمینرژیک و کلینرژیک ندارد. از لحاظ سمیت خیلی مطمئن است.

پروتئین بایندینگ آن ۳۴% است. مهمترین متابولیت آن که غیر فعال است از مشتقات کربوکسیلیک اسید C۶P۴۷۲g است. از لحاظ سنی نیاز به تعدیل دوز نداریم.

ج) تداخل دارویی:

کلیرانس rufinamide توسط فنی توئین، فنوباربیتال و پیریمدون افزایش پیدا می کند.

د) عوارض:

ـ سردرد،

ـ گیجی

ـ عفونت های ویروسی است.

مهار کننده گیرنده NMDA:

Harkoseride (SPM ۹۲۷)

متعلق به دسته داروهای ضد صرع آمینو اسیدی می باشد.

مؤثر بر status epilepticus است و همچنین اثر حفاظتی بر نورون ها را هم نشان می دهد.

این ترکیب به سایت کلایسین استریکنین گیرنده ی NMDA تمایل دارد و به این ترتیب اثر خود را می گذارد.

قدرت اثر این ترکیب بالا است، نتایج بررسی های فاز I نشان داده است که این دارو جذب سریع دارد. پروتئین بایندینگ آن کمتر از ۱% و عمر نیمه ی آن ۱۲ ساعت می باشد.

این فرآورده و متابولیت های حاصل از متابولیسم آن از طریق کلیه دفع می شود.

عوارض جانبی آن شامل گیجی، سردرد و آتاکسی است.

مهارکننده های گیرنده AMPA:

LY ۳۰۰ ۱۶ ۴

طیف اثر آن گسترده است و اثر ضد صرعی آن وابسته به دوز است. معمولاً در صرع مقاوم به فنی توئین به کار می رود. اثر ضد پارکینسونی آن روی انسان مورد بررسی قرار نگرفته اما بررسی های حیوانی بیانگر آن است که اثر ضد پارکینسونی آن از L Dopa بیشتر است و دیسیکینزی ناشی از L Dopa را کاهش می دهد.

قدرت اثر آن از آنالوگش (GykI ۵۲۴۶۶) بیشتر است.

هیچ تأثیری روی گیرنده b, a۱ آدرنرژیک و همچنین گیرنده های D۱و D۲ و H۲ و CABAA و ۵HT۲ و رسپتور m ندارد.

عوارض آن وابسته به دوزاست و شامل ، آتاکسی، خواب آلودگی و کما می باشد.

نتایج بررسی های حیوانی نشان داده که از طریق N acetylation متابولیزه می شود.

بررسی های انسانی بیانگر آن است که جذب خوراکی از دستگاه گوارش دارد و پروتئین بایندینگ آن ۶۷ تا ۸۸ درصد می باشد. غلظت آن در سرم تحت تأثیر میزان استیله شدن و تداخلات پروتئینی با سایر داروها می باشد. این دارو آنزیم Cyp۳A را مهار می کند و به این ترتیب غلظت پلاسمایی داروهایی که سوبسترای آنزیمی آنها Cyp۳A می باشند مانند کاربامازپین را افزایش می دهد.

مهارکننده کانال کلسیم و سدیم:

NW ۱۰۱۵

این دارو همچنین ممکن است ترشح گلوتامات و MAOB را مهار کند.

قدرت اثر آن مشابه AEDs کلاسیک می باشد. جذب خوراکی آن سریع است. عمرنیمه ی آن ۲۱ تا ۲۳ ساعت دارد. این دارو هیچ اثر القایی یا مهارکنندگی روی ایزوآنزیمهای CYP ندارد و هیچ تأثیری روی متابولیسم سایر داروهای AED ندارد.

آگونیست کانال پتاسیم:

Retigabine (D ۲۳۱ ۲۹)

فعالیت ضد تشنج آن قوی و در طیف گسترده یی است. فعالیت آن از طریق افزایش پتاسیم در سلول های نورونی است. در فاز III کلینیکی است.

در بحران های صرعی کاربرد دارد. تنها دارویی است که روی افزایش فعالیت اثر گذاشته و آن را فرو می نشاند و از طریق کاهش غلظت Mg۲+ این کار را انجام می دهد.

مکانیسم عمل از طریق القا فعالیت پتاسیم در نورون کورتیکال می باشد.

داروهای بدون مکانیسم:

۱) NPS ۱۷۷۶

از مشتقات Levetivacetam است. آمید آلیفاتیک است. طیف اثر آن وسیع که قابل مقایسه با والپروئیک اسید است.

روی صرع تونیک کلونیک و همچنین روی علائم رفتاری صرع نیز مؤثر می باشد.

مکانیسم آن هنوز شناخته نشده، جذب خوراکی آن سریع است، عمرنیمه ی آن ۵/۲ ساعت می باشد. روی متابولیسم کبدی هیچ دارویی اثر نمی گذارد و هیچ عوارض و تداخل قابل توجهی روی سایر داروها ندارد.

۲) Preagbalin (CI ۱۰۰۶)

آنالوگ GABA می باشد و potency آن در مقایسه با سایر AEDs بالا است.

عمرنیمه ی آن ۶ ساعت است و متابولیت قابل توجهی در بدن انسان ندارد و ۹۸% از مقدار جذب شده ی آن به صورت دست نخورده از طریق ادرار دفع می شود از آنجا که به پروتئین پلاسمایی باند نمی شود و متابولیزه نیز نمی گردد. روی غلظت پلاسمایی سایر داروهای AED اثری ندارد در فاز I مطالعاتی قرار دارد.

۳) Levetivacetam (ucb Lo۵۹)

آنالوگ پیراستام است. مکانیسم آن هنوز شناخته نشده و فکر می کنند یا مکانیسم هایی که برای داروهای ضد صرع به طور روتین گفته شده فرق می کند.

در صرع پارشیال بزرگسالان استفاده می شود. فراهمی زیستی آن تحت تأثیر غذا نیست. اتصال پروتئینی (Pr.B) آن زیاد نیست و راه متابولیسم آن ربطی به CYP۴۵۰ ندارد.

مهم ترین تداخلات آن با داروهای OCP، دیگوکسین و وارفارین است.

لیگاند رسپتور نوروپپتید و هدفهای جدید:

خاتمه ی اثر نوروپپتیدها وابسته به نوروترانسمیتر درگیر (مهاری یا تحریکی) است و به طور مستقیم (تضعیفی یا تحریکی) است. این نوروپپتیدها باعث افزایش گاباارژیک و مهار اثر تحریکی گلوتاماترژیک ممکن است ملاحظه شود. نوروپپتیدها به عنوان ضد صرع ملاحظه می شوند.

مقدارکمی از نوروترانسمیترها در مدل های حمله یی مختلف قدرت بالقوه دارند و ممکن است به عنوان هدف برای داروهای جدید ضد صرع به کار گرفته شوند مانند somatostatin، نوروپپتیدY ، galanin. رسپتور نوروپپتیدها از خانواده G Pr هستند که در هیپوکمپ واقع شده.

در پیش سیناپس یا پس سیناپس فعالیت رسپتور نوروپپتید، رها ساختن گلوتامات از انتهای پیش سیناپسی یا هیپرپلاریزیشن انتهای پس سیناپسی را بلوک می کند: در نتیجه مکانیسم های صرع را تضعیف می کند.

رسپتورهای نوروپپتید Y و SRIF و گالانین، ناهمگون هستند. اثر ضد تشنج نوروپپتید ها روی ساب تایپ رسپتور، اختصاصی است. فعالیت مختلف ساب تایپ ها ممکن است اثر مخالف روی حمله ها داشته باشد. هنگامی که فعالیت آنها روی رسپتور Y۲ یا Y۵ است فعالیت NPY ضد تشنج است. تحریک رسپتور Y۱ در هیپوکمپ ممکن است اثر Proconvunlsant داشته باشد. تضعیف حمله ها به وسیله ی گالانین از طریق رسپتور GAL۱ و GAL۲ می باشد.

قابل ذکر است نوروپپتید طبیعی نمی تواند به عنوان ضد صرع استفاده شود.

دکتر آمنه عامری