خانمی درتماس تلفنی با مرکز اطلاع رسانی داروها و سموم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی(DPIC) اظهار داشت دختر ۱۸ ساله اش نیم ساعت قبل از تماس با مرکز، تعداد ۶ عدد قرص توپیراماتTopiramate ۲۵ میلی گرمی را به قصد خودکشی مصرف نموده است. بیمار سابقه ی ابتلا به افسردگی داشته است ولی فاقد سابقه ی ابتلا به سایر بیماری ها از جمله بیماری های کبد، کلیه، عروق قلبی می باشد.

در بررسی های به عمل آمده مشخص گردید، در زمان تماس، بیمار دچار بیقراری و پرخاشگری بوده و فاقد هر گونه علامت و نشانه ی بالینی دیگری می باشد.

توپیرامات یک مشتق سولفاماته ی منوساکارید D فروکتوز می باشد. این دارو در طیف وسیعی از بیماری های اعصاب و روان مانند: درمان تشنجات پارشیال (به عنوان درمان اولیه و یا کمکی به همراه سایر داروها)، تشنجات تونیک، کلونیک ژنرالیزه ی اولیه در بزرگسالان و کودکان با سن بالاتر از ۲ سال، انواع سندرم های صرعی، پیشگیری از حملات میگرن و درمان اختلالات دو قطبی، افسردگی، اسکیزوفرنی،PTSD و اختلالات مربوط به خورانش eating disorder مصرف می شود.

مکانیسم اثر این دارو به طور دقیق شناخته نشده است. مهار کانال های سدیمی حساس به ولتاژ در نورون های مغزی، مهار آزاد سازی اسید های آمینه تحریکی مانند گلوتامات در مغز و مهار گیرنده های نوع کاینیک اسید، افزایش میزان GABA در مغز، افزایش اثر مهاری نوروترانسمیتر GABA از طریق اتصال به گیرنده هایGABA A ، مهار اختصاصی ایزوآنزیم های کربنیک انیدراز و مهار کانال های کلسیمی نوع L از مکانیسم های پیشنهادی در خصوص عملکرد دارو می باشد.

دارو ۱ تا ۴ ساعت بعد از مصرف خوراکی از دستگاه گوارش جذب می شود. فراهمی زیستی دارو از راه خوراکی، در حدود ۸۰ درصد و میزان اتصال دارو به پروتئین های پلاسما در حدود ۱۵ درصد است. دارو دارای فارماکوکینتیک خطی و وابسته به دوز است.

توپیرامات در کبد به میزان کمی متابولیزه شده و تبدیل به ۶ متابولیت غیر فعال می شود. عمرنیمه ی حذف دارو بین ۱۸تا ۲۳ ساعت می باشد که این زمان در صورت وجود بیماری های کلیه در فرد افزایش می یابد. دارو تأثیر کمی بر آنزیم های کبد دارد و بیشتر آن به صورت تغییر نیافته از راه ادرار دفع می شود. توپیرامات دارای محدوده ی درمانی وسیع می باشد.

توپیرامات به خوبی توسط بیماران تحمل می شود. بیشتر عوارض جانبی دارو در دوزهای مصرف بالا گزارش شده اند و با کاهش دوز، بسیاری از این عوارض جانبی تخفیف یافته و یا از بین می روند.

مهمترین عوارض جانبی مشاهده شده در بیماران مصرف کننده ی دوزهای درمانی دارو عبارتند از: تهوع و استفراغ، یبوست، اسهال، پارستزی، اختلالات شناختی، سردرد، سرگیجه، آتاکسی، خواب آلودگی، ضعف، تاری دید، دوبینی، نیستاگموس، کاهش اشتها، کاهش وزن، سنگ های کلیه، استئومالاسی.

از عوارض نادر ولی جدی دارو نیز می توان به اسیدوز متابولیک، هیپرترمی، گلوکوم حاد، الیگوهیدروز و تضعیف مغز استخوان اشاره نمود.

علائم ونشانه های مسمومیت در اثر مصرف مقادیر بیش از حد دارو شامل خواب آلودگی، ضعف، بیقراری، تاری دید، دوبینی، لتارژی، اختلالات شناختی، اختلال در تکلم و در برخی از موارد تشنج، اسیدوز متابولیک و تضعیف دستگاه تنفسی می باشد.

قابل ذکر است مسمومیت با توپیرامات جزء مسمومیت های نادر دارویی بوده و اکثر گزارش های موجود در این رابطه به بررسی های موردی محدود می شوند. در بررسی های انجام شده در خصوص موارد گزارش شده در اثر مصرف مقادیر بیش از حد توپیرامات به انجمن مراکز کنترل مسمومیت آمریکا در سال ۲۰۰۰ تا ۲۰۰۱، مشخص گردیده که بیش از نیمی از ۵۶۷ مورد بررسی شده، یعنی ۱/۶۲ درصد بیماران فاقد علائم و نشانه های بالینی بوده اند. در بررسی مذکور شیوع علائم و نشانه های بالینی در مسمومان عبارت بودند از: خواب آلودگی و لتارژی (۵/۱۵ درصد)، گیجی و سرگیجه (۹/۴ درصد)، تحریک پذیری (۹/۴ درصد)، گیجی (۹/۳ درصد)، تهوع (۶/۲ درصد) و استفراغ (۵/۲ درصد). در این بررسی، بیماران علامت دار دارای میانگین سنی بالاتر نسبت به بیماران بدون علامت (Asymptomatic) بوده اند. در این بررسی اثرات سمی و جدی ناشی از مصرف مقادیر بیش از حد توپیرامات مانند تضعیف سیستم عصبی مرکزی و تنفسی و اسیدوز پایدار در بیماران مشاهده نگردید.

در یک گزارش موردی دیگر، متعاقب مصرف عمدی ۱۰۰ میلی گرم توپیرامات در یک خانم ۱۷ ساله، علائم و نشانه های مصرف بیش از حد به صورت بیقراری، پرخاشگری، اختلال در جهت یابی، اختلال در تکلم (به صورت Echolalia) و گیجی ایجاد شد.

باتوجه به موارد ذکر شده مشخص می گردد که اکثر مسمومیت های ناشی از مصرف مقادیر بیش از حد توپیرامات جزء مسمومیت های با شدت خفیف تا متوسط می باشد. از این رو باتوجه به عدم وجود آنتی دوت اختصاصی، اقدامات درمانی در بیماران مسموم با این دارو شامل انجام درمان های علامتی حمایتی می باشد.

از القا تهوع و استفراغ در بیماران مسموم علامت دار با توجه به احتمال بروز کاهش سطح هوشیاری باید حتی الامکان خودداری گردد. هر چند در برخی مقالات باتوجه به قابلیت کم اتصال توپیرامات به زغال فعال تجویز آن با تردید مواجه شده است با این وجود، تجویز زغال فعال شده در درمان مسمومیت های خوراکی با این دارو به ویژه در مسمومیت های همراه با سایر داروها مؤثر است. لاواژ معده به عنوان یکی از بهترین روش های آلودگی زدایی در مسمومیت با دوزهای بالای این دارو می باشد. در بررسی انجام شده روی مسمومان در اثر مصرف دوزهای بیش از حد دارو، مشخص شد که انجام اقدامات آلودگی زدایی در بهبود سرانجام بیماران مؤثر است.

درصورت بروز اسیدوز متابولیک تجویز بیکربنات سدیم ضروری است. درمان تشنج ناشی از دارو نیز با استفاده از پروتکل های استاندارد دارو درمانی تشنج صورت می گیرد. سایر علائم و نشانه های مسمومیت باید به صورت علامتی و حمایتی درمان شوند.

استفاده از همودیالیز و سایر روش های حذف خارج بدنی هر چند ممکن است باعث کاهش میزان تراز سرمی دارو گردند، بااین وجود با توجه به مخاطرات به کارگیری این روش ها برای بیمار و شدت کم تا متوسط اکثر این نوع مسمومیت ها، لذا در درمان این نوع مسمومیت توصیه نمی شوند.

قابل ذکر است پیش آگهی مسمومیت خوب بوده و در صورت اتخاذ تدابیر درمانی و به موقع اکثر بیماران بدون گذاشتن عارضه ی پایداری درمان می شوند.

در مورد مطرح شده، با توجه به بروز بیقراری در بیمار مذکور، توصیه شد هرچه سریع تر جهت انجام اقدامات درمانی و کنترل هر چه بیشتر به یک مرکز درمان مسمومیت ها مراجعه نمایند.

منابع در دفترنشریه می‌باشد.

دکتر کامبیز سلطانی نژاد

سم شناس

دکتریسنا به‌منش

داروساز