خلاصه

داروخای گیاهی توسط اکثر مصرف کنندگان از دو جنبه بی خطر و موثر تر بودن در مقابل با داروهای معمولی در نظر گرفته شده است. وارفارین دارای آنتاگونیست ویتامین K ، مشتق شده از گیاه اصلی شبدر شیرین دارای روزنه کوچک درمانیاست که می تواند با استفاده از پروترومین PT نسبت به تنظیم در حد نرمال INR PT نظارت داشته باشد. بسیاری از داروهای گیاهای زمانیکه با وارفارین ترکیب می شوند باعث بالا رفتن خطر افزایش خوریزی می گردند.بوسیله افزایش تاثیر ضد انعقادی دارو ( با افزایش سطوح PT INR) یا بصورت ذاتی خواص ضد پلاکتی دارند )بدون تغییر در سطوح PT INR) مقدار خونریزی در چنین بیمارانی بسیار خطرناک و بالا است به ویژه هنگامی که فرمولها از مقدار زیادی گیاه استفاده شده باشد. ضرورت دارد تا تحقیقات بیشتر در مورد داروهای گیاهای به عنوان دستورالعمل جهت استفاده از آنها جهت درمان ضد انعقاد خود در بیماران صورت گیرد.

استفاده از داروهای گیاهی توسط بیماران تحت درمان با ضد انعقاد

داروهای گیاهی به دو دلیل بی خطر و موثر بودن مد نظر مصرف کنندگان قرار گرفته است و استفاده از آنها در حال افزایش است (۱). تقریبا از هر ۶ نفر، ۱ نفر از افراد بالغ در ایلات متحده از داروهای تجویز شده همزمان حداقل یکی از داروهای گیاهی را نیز استفاده می کنند(۲). در حالیکه کمتر از ۴۰% بیماران استفاده از گیاه را بجای داروی جایگزین توسط پزشکان عادی و یا اتاقهای اورژانس اذعات نی مدارند. اگر چه داروهای گیاهی به علت اثرات عوارض جانبی و سموم نسبت به داروهای شیمیایی متفاوت با توجه به غلظت پایین تر از اجزای فعال در نظر گرفته می شوند، استفاده از گیاهان خاص ممکن است شدید، کشنده و یا دارای عوارض جانبی باشند(۴) قانون نیاز به صدور مجوز جهت کاشت داروهای گیاهی تنها در چند کشور از جمله آلمان، فرانسه، سوئد و استرالیا پیاده سازی شده است، در حالیکه در ایالات متحده مکمل رژیم غذایی بهداشت و درمان و آموزش در سال ۱۹۹۴ بوسیله سازمان دارو در مان از احتیاجات مواد غذایی و مکمل ها حذف گردیده است.

وارفارین یک داروی مشتق شده از گیاه شبدرشیرین است که بین ویتامین K وابسته به پروتئینهای انعقادی ساخته شده II ,VII, IX, X از طریق مهار ویتامین K اپوکسیدردوکتاز عمل می کند. دوز( مقدار) وارده براساس هدف نهایی( تارگت) نرمال بین المللی (PT INR) تنظیم شده و دارای تنوع هایی در روشهای درمانی است. براساس درصد بیماران، تعداد کمی از بیماران تحت درمان ضد انعقاد مزمن دارای ثبات حجم PT INR هستند، براین اساس تعامل هایی با داروهای خاص و غذا وجود دارد و انچام اقلیت و اکثریت خونریزی در ۲۴ ساعت هفته خواهد بود.

داروهای گیاهی بطور بالقوه با افزایش خطر خودبخودی می شوند، متناسب با اثر وارفارین بر ضد انعقاد مطابق جدول (۱) این تعامل، در اثر ترکیب فاکتورهایی همچون ماده ضد انعقادی و ضد پلاکت خواص گیاهان ، مشابه اثرات دارویی وارفارین است ( شکل ۱). لذا ضروری است که پزشکان استفاده از چنین داروهایی را توسط بیماران خود بدقت تحت نظر بگیرند.

اثرات ضد انعقادی از گیاهان

روزنه باریک درمانی، درمان ضد انعقاد را می توان در بسیاری از موارد تحت کنترل PT INR یافت. هر چند هرگونه تغییر ناگهانی در انطباق مواد مخدر و یا رژیم غذایی می تواند منجر به خونریزی های خطرناک یا لخته شدن خون در این بیماران گردد. گیاهان زیادی می توانند باعث اثرات وارفارین از طریق یک یا چند مکانیسم شوند (۲۴و۲۵) ( جدول۲) . بیشتر از ۱۳۰۰ مورد طبیعی کومارین شناسایی شده است. کومارین ها همه جا در گیاهان سبز و در ساختارهای مشابه وارفارین یافت می شوند گرچه ضرورتی ندارد که اثرات ضد انعقادی داشته باشند . این تر کیب دی کومارول ( ۴/۱ هیدروکسی کومارین) از کومارینی که از فعالیتهای قارچ ها و کپک ها شکل گرفته است اثر ضد انعقادی آن معادل با دیگر سموم ضد انعقادی دارویی است که متضاد ویتامین K است ( ۲۶).

تعدادی از گیاهان برای تغییر فارماکنیتیک وارفارین پیدا شده اند. گیاه چچینی Danshen نوعی گل مریم است که معمولادر چین برای درمان بیماری های قلبی عروقی و عروق مغزی استفاده می شود ( ۲۸و۲۹). Danshen یافت شده بطور چشمگیری باعث افزایش غلظت پلاسمای وارفارین موش ها بوسیله افزایش میزان جذب مشابه کاهش شفافیت و نمایان کردن حجم توزیع هر دو آناتیومرهای R وS دار می شوند (۳۰ و ۳۱) بعضی از گیاهان دارای دیگر تاثیرات غیر خاص ضد انعقادی هستند مانند گیاه عرقچین غیر کومارین (scutelaria baicalensis georgi) که دارای خواص ضد فعالیت HIV می باشد (۳۲). این گیاه که مهار کننده انعقاد ه عنوان مدر و قابض عمل می کند شامل هفت تانن شناخته شدهاست که مانع از کاهش سرین کلیدی ترومین و عامل XA و بطور چشمگیری ساکن شدن هیدرولیز فیبرینوژن می شود.

اثرات ضد پلاکتی در گیاهان

بیماران در درمان ضد انعقاد خون مزمن با درمان مقادیر PT INR اگر با توجه به داروهای ضد پلاکتی باشد هنوز هم در معرض خطر افزایش خونریزی می باشد. بعضی از گیاهان مانند بر گ بهار، پوست درخت غان شیرین و پوست درخت بید شامل متیل سالیسیلات هستند در حالیکه دیگران ممکن است دارای فعالیت ضد پلاکتی حتی بیشتر از آسپیرین و ایندومتاسین داشته باشند. آماده سازی سیر بوسیله بسیاری از بیمارن بدلیل اثرات و خواص ضد چربی و ضد پلاکتی آن از عوامل چشمگیر در جلوگیری از تشکیل ترومبوس می باشد (۳۶ ۳۸). آلیسین مشتق شده از ریشه سیر به منظور ارتقاء فعالیت های تجزیه فیبرین و جلوگیری از تجمع پلاکت ها در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرنر (۳۹ ۴۱) نشان داده شده است و یا از طریق یک تغییر وابسته به میزان دوز در تولید متابولیتهای اسید آراشیدونیک است ( یعنی از تشکیل ترومبوکسان در پلاکت ها (۴۰و۴۲و۴۳) و یتغییر خواص آنها (یعنی ADP گیرنده های فیزیکو شیمییایی از غشاء پلاکت ها) جلوگیری می کند ).

گیاهان دیگر نیز ممکن است خاصیت عملکرد پلاکت ها ار از طریق مهار متابولیسم پروستاگلاندین داشته باشند. زنجبیل در زنان باردار جهت تسکین تهوع و استفراغ استفاده می شده است (۴۷و۴۸) که باعث کاهش تولید PG endoperxides و ترومبوکسان از طریق مهار پلاکت سیکلو اکسیژناز COX (۴۹) می شود. از نتیجه اجزاء انتی اکسیدان در گیاه که از پر اکسید چربی های ضروری برای فعالیت COX (۵۰و۵۱) است. نوعی گل مینا، جهت سر دردهای میگرنی استفاده می شده است که تا ۸۸% باعث کاهش تولید پروستاگلاندین بدون ممانعت COX می شود. (۵۵و۵۹) در حالیکه گل میخک که به عنوان یک ادویه معمولی آشپزخانه بکارگرفته می شود منبع سرشاری از آنتی اکسیدانهای غذایی است (۶۰) دارای دو نوع آنتی پلاکت ( اوژنول و استیل اوژنول) می باشد مانع از فرمگیری پلاکت ترومبوکسان و افزایش فرمگیری ۱۲ HPETE که هر دو اثر آنتی پلاکتی قویتری نسبت به آسپرین را دارا هستند (۶۱). بروملین، مشتق شده از آنانس با اثرات سیستم ایمنی (۶۲) مانع سنتز پروستاگلندین پلاکت های می شود (۶۳) در حالیکه گیاه شیرین بیان حاوی کومارین ( مشتق شده از آریلکومارین ۳ از GU ۷ ) مانع از فعالیت لیپوکسیژناز پراکسیداز در پلاکت های میشود.

بعضی از گیاهان دارای مکانیزم خاصیت پلاکتی با عملکرد و مکانیزم های دیگری هستند. علاوه بر این خاصیت ضد انعقادی ، داروی چینی Dansheh مانع از تجمع پلاکتی و آزد شدن بوسیله افزایش حلقوی درون سلولی AMP می گردد. جنسینگ معروفترین گیاه متشکل از ۱۵تا۲۰% از فروش سالیانه محصولات گیاهی در ایالات متحده (۶۷) ( منافع واقعی که هنوز هم بحث بر انگیز است ) (۶۸) مانع از تجمع پلاکت القاء شده توسط ترومبین یا کلاژن در مدل موش می شود (۶۹). جنیکو بیلو با، توسط پزشکان چینی برای قرن ها جهت درمان درد قفسه سینه مورد استفاده قرار می گیرد، نشان داده است که مطالعات بالینی نسبت به پلاسبو جهت لنگش متناوب (۷۰) و پرسش برانگیز برای زوال عقل نیز مفید می باشد (۷۱و۷۲) افزایش خطر خونریزی در بیماران با استفاده از این گیاه به علت وابسته بودن به مقدار مهار تجمع پلاکت PAF القاء شده می باشد (۷۳) فلفل قرمز ( کسپاسین) گیاهی است که سابقا جهت کاهش نوروپاتی دیابتی استفاده می شده است که از تجمع و آزادی سازی پلاکت ها ممانعت نموده (۷۵) و همچنین افزایش فعالیت های تجزیه فیبرین را سبب می گردد.

فرمول گیاهی

فرمول گیاهی یکی از مهمترین جنبه های طب سنتی چینی که بوسیله فنگ جی ( نوشته / نسخه شده است) نامیده می شود. هر گیاه در یک فرمول با توجه به خواص منحصر به فرد خود و همچنین تعامل با گیاهان دیگر انتخاب شده است. فرمول گیاهی به انرژی هماهنگ بدن والیتام بخش بیماری اعقتاد توامان دارد. امروزه بسیاری از فرمول های استاندارد را می توان در داروخانه ها و فروشگاه های مواد غذایی بهداشتی با کیفیت و کمیت مطالب ذکر شده خریداری نمود. از این رو برای پیش بینی اثرات این فرمول در درمان ضد انعقاد خطر عوارض را بیشتر افزایش می دهد.

فرمول گیاهی (KGK) جهت کاهش غلظت ( ویسکوزیته) خون و بهبود میکروسیرکولاسیون سابقا استفاده می شده است . KGK شامل ۶ نوع گیاه معروف ( گل صد تومانی ، ریشه cnidium ، ریشه گلرنگ، ریشه سوسور و Danshen ) است و به میزیان قابل توجهی باعث افزایش زمان خوریزی می گردد (۷۸) مشابه فروش کردن متابولیسم و حذف وارفارین می شود. KGK ممکن است باعث افزایش بالقوه اثرات ضد تروموز تیکلوپیدین شده و همچنین خطر ابتلا به پورپورای ترمبوتیک ترومبوسیتونیک از طریق استفاده این دارو تشدید می گردد.فرمول دیگر معروف استفاده شده قرص باک فونگ ( BFP) که با عنوان بای فنگ وان شناخته شده است، که بالاتر از طب سنتی چینی است با ۲۶ عنصر گیاهی مورد استفاده جهت درمان چرخه قاعدگی نامنظم و خونریزی dymenorrhea می شود. BFP مانع تجمع پلاکتی می شود در حالیکه ۱۷ تا از اجزاء باعث طولانی تر شدن چشمگیری در زمان ترومبین می شوند، ۱۱ زمان پروترومبین و ۸ بار با مشتقات فعالتری نسبت به پروترومبوپلاستین دارند.

نتیجه

بیماران تحت درمان با داروهای ضد انعقادی مزمن ،دسترسی نامحدود به صدها گیاه که احتمال افزایش را دارند داشته و آنها را خریداری و استفاده می نمایند. تحقیقات زیادی هنوز جهت درک شرایط Vitro و مهمتر از آن اثرات آزمایشان Vivo گیاهان در داروهای فارما کو دینامیک مانند وارفارین احتیاج است . برای مثال عصاره گینک گو بیلوبا ، باعث توقف شدید سیتوکرم P۴۵۰ آنزیمهای CYP۲C۹, CYP۱A۲, CYP۲E۱ و CYP۳A۴ می شود، همچنین رقابت در توقف متابولیسم داروی خوراکی ضد دیابت تالبوتامید توسط آنزیم S وارفارین هیدروکسیاز ۷ در میکروزوم های کبد موش وجود دارد. هر چند بصورت تصادفی مطالعه کورکورانه نشان داد که ۱۰۰ میلی گرم مصرف روزانه درخت چهل سکه بیلوبا ( در طی یک دوره ۴ هفته ) هیچ اثر قابل توجهی در تغییر سطح PT INR در بیماران تحت درمان با وارفارین ندارد (۸۴). ممکن است که تمایل یا حساسیت به خونریزی در ارتباط با این گیاه محتملا فقط باعث تجمع پلاکت ها می شود و تاثیر در متابولیسم وارفارین ندارد.

یکی از موانع اصلی در استنباط و درک فعل و انفعالات گیاه دارو، تفاوتهای کمی و کیفی در آماده سازی گیاهان می باشد. آماده سازی و فرموله گیاهان ممکن است یا بزرگ و یا برعکس به مقدار ناچیزی از اجزای مهم و فعال آن باشد. در مطالعه ای که بر ۵۰ نوع روشهای تجاری تولید جنسینگ به عمل آمده است ، ۶ محصول فاثد ginesonsides هستند، در حالیکه ۴۴ نوع باقیمانده دارای سطوح مختلفی از رنج ۱.۹% تا ۹.۰% دارند (۸۵). تهیه سیر ممکن است دارای روشهای مختلف متابولیسمی باشد که بسته به نوع تهیه ( خردشده، له شده، پخته شده، آب مقطر یا همگن در روغن) تفاوت داشته باشد.

مرکز ملی مکمل و جایگزین دارو (NCCAM) به مصرف کنندگان هشدار داد کسی نمی تواند بگوید بدلیل این که این مکمل دارویی طبیعی است سالم و بدون اثرات زیان آور است. همچنین ادامه می دهد که توصیه می شود که هر کسی که بخواهد می تواند از این مکم غذایی طبق دستور پزشک متخصص که دارای تخصص در طب گیاهی باشد استفاده نماید. (۸۶). در همین زمان، پزشکان تتشویق شده اند که سعی و تلاش خود را جهت قبولاندن این دوره های درمانی که بصورت مقدماتی، بحث و بررسی است انجام دهند... ما در این زمینه به عنوان یک حرفه ای بایستی روشهای مبارزه جهت درمانهای متغیر را با بیماران انجام دهیم و در این رابطه از قاعده نگو و نپرس اطاعت کنیم.

اولین قدم در پیشگیری از عوارض ناخواسته فعل و انفعالات داروهای گیاهی این است که پزشکان برای شروع بحث و آموزش جهت استفاده از درمان گیاهی بایستی دارای برنامه ریزی و جهت برای رسیدن به هدف باشند. لیستی از پرسشهایی که در تخمین نسبت ترکیب خطر منفعت و تست مکررد جهت PT INR و آزمایشهای پزشکی جهت نشانه های پلاکت – بستگی به خونریزی دارد که کمک به کاهش عوارض پس از شروع درمان های گیاهی می کند. ( جدول ۳). متاسفانه، تحقیق در زمینه داروی گیاهی نبایستی از نقطه نظر تجاری بررسی گردد(۸۸) و بنابراین مفید است که سازمانهایی مانند NCCAM تامین بودجه چنین مطالعاتی را بر عهده بگیرند. این مطالعات بایستی در هر دو زمینه بالینی و مکانیزم اعمال ( مانند اثرات بر روی سیستم سیتوکروم کبدی) درمانهای گیاهی و همچنین بایستی در برگیرنده تمامی سنین باشد. همچنین مطالعه بر فعل و انفعالات بین درمانهای متعارف و گیاهی از اهمیت بالایی برخوردار است، بخصوص برای داروهایی مانند وارفارین که روزنه امیدی جهت درمان است، پزشکان بایستی بدون در نظر گرفتن خطر عوارض درمانزا از هر دونوع مواد شیمیایی و طبیعی استفاده نمایند.

براساس گزارشهای UMMC و MSKCC استفاده از آرنیکا موضعی برای یک چارچوب مدت زمان طولانی ممکن است منجر به ناراحتیهای پوستی از جمله، اگزما، پیلینگ، تاول و حساسیتهای پوستی می گردد. این اثرات غیر معمول وطبیعی هستند. هر چند arnica درمان گیاهی جهت بیماریهای عمومی می باشد، مردم باید از این گیاه جهت زخم های باز استفاده ننمایند چرا که جذب شده، وارد خون وی سپس تبدیل به سم می گردد.

اثرات ضد انعقادی

MSKCC بیان می کند که arnica مونتانا حاوی مواد شیمیایی کومارین است که دارای خواص رقیق کردن خون می شود. اگرچه اثرات ضد انعقادی در افراد با استفاده از این گیاه گزارش نشده است، عموم مردم در استفاده از این داروها و گیاهان که باعث رقیق شدن خون می شوند بایستی احتیاط لازم را بکار برند. این داروها عبارتند از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مانند آسپیرین و ایبوپروفن، سموم ضد انعقادی مانند وارفاریو هپارین، و داروهای ضد پلاکت مانند کلوپیدگرل. گیاه جینکو بیلوبا نیز دارای خاصیت رقیق کردن خون را دارا می باشد.

سمی بودن این عنصر

به استثناء درمانهای هموپاتی، arnica می تواند باعث اثرات جانبی سمی بسیاری در مصارف داخلی گردد. این اثرات عبارتند از سرگیجه ، لرزش، ضربان قلب نامنظم، تهوع و استفراغ، افت فشار خون و تنگی نفس. MSKCC همچنین یک فرد که پس از مصرف دوز بالایی از تنتور Arnica فوت کرده است را یادآوری می کند. اداره دارو و غذای آمریکا انواع Arnica را به عنوان یک گیاه نا امن معرفی می کند.

نام : مهندس محمد پروی ورزقانی – فارغ التحصیل IT

فرشاد اکبرنژاد